Mẫu Giấy xác nhận thuế thu nhập đã nộp tại Việt Nam (Sử dụng cho thuế thu nhập cá nhân hoặc thu nhập doanh nghiệp) - Mẫu số 04/HTQT

Mẫu số: 04/HTQT
(Ban hành kèm theo Thông tư 
số 156/2013/TT-BTC ngày 6/11/2013 của Bộ Tài chính)
TỔNG CỤC THUẾ
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
General Department of Taxation
SOCIALIST REPUBLIC OF VIET NAM
 CỤC THUẾ..........................................................
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Tax Department of.......................
Independence - Freedom - Happiness
Số (No.):
-----------------------------------
..........................., ngày (day) .............tháng (month) ............năm (year) ..............
GIẤY XÁC NHẬN THUẾ THU NHẬP ĐÃ NỘP TẠI VIỆT NAM
Certificate of Income Tax Paid in Viet Nam
(Sử dụng cho thuế thu nhập cá nhân hoặc thu nhập doanh nghiệp)
To be used for Personal Income Tax or Business Income Tax
NGƯỜI NỘP THUẾ:
TAXPAYER
Đánh dấu (x) vào ô trống thích hợp: 
* Áp dụng cho tổ chức 	* Áp dụng cho cá nhân
Tick off (x) in the relevant box: * for Entity * for Individual	
1.
Tên đầy đủ .........................................................................................................
Full name.............................................................................................................
 Giấy phép thành lập * CMND * Hộ chiếu * 
 Incorporation license ID Passport 
Số/No.:...............................................................
Ngày cấp: .../.../tại ............................Cơ quan cấp
Date of issue: dd/mm/yy in Issuing agency
2.
Tên sử dụng trong giao dịch
Name used in transaction
3.
Tư cách pháp lý (Legal status)
Pháp nhân * Cá nhân hành nghề phụ thuộc *
 Legal Entity Individual practicing dependent service
Liên danh không tạo pháp nhân * 	Cá nhân hành nghề độc lập * 
 Partnership not forming legal entity Individual practicing independent service 
Khác * Nêu rõ:............................................................
 Other Specify
4.
Đối tượng cư trú của nước
Resident of 
 Việt Nam * Nước ký kết * Nước khác *
 Viet Nam Contracting State Other
5.
Giấy phép kinh doanh tại Việt Nam số (nếu có ):
Number of business license in Viet Nam (if any)  
Ngày cấp./../tại...Cơ quan cấp
Date of issue in issuing agency
6.
Mã số thuế tại Việt Nam (nếu có)
Tax Identification Number in Viet Nam (if any)
7.
Địa chỉ tại Việt Nam
Address in Viet Nam
Số điện thoại/Tel:Số Fax/Fax: E-mail: 
Địa chỉ trên là:
This address is:
Trụ sở chính * Nơi làm việc *
Headquarters Office 
Văn phòng ĐD * Nơi lưu trú * 
Representative Office Domicile 
Cơ sở thường trú* Khác * Nêu rõ:....................... 
Permanent Establishment Other Specify 
8.
Địa chỉ tại nước liên quan (Nước kí kết hoặc nước khác theo thông tin tại điểm I.4):
Address in relevant State (Contracting State or other in conformity with information in I.4 section).
Số điện thoại/Tel:Số Fax/Fax: E-mail: 
Địa chỉ trên là:
This address is:
Trụ sở chính * Nơi làm việc * 
Headquarters Office 
Văn phòng ĐD * Nơi lưu trú * 
Representative Office Domicile 
Cơ sở thường trú * Khác * Nêu rõ:....................... 
Permanent Establishment Other Specify 
XÁC NHẬN SỐ THUẾ ĐÃ NỘP
Certifying tax paid
Kỳ tính thuế
 Taxable period
từ ngày..//..đến.//.
From dd/mm/yy to dd/mm/yy
Thuế đã nộp
 Tax paid
Loại thu nhập
Type of Income
Số thu nhập chịu thuế Taxable income
Số thuế phải nộp
Tax payable
Số thuế đã nộp*
Tax paid
Ngày nộp
Due date
Số thuế phải nộp
Total of tax payable
Số thuế thực phải nộp
Actual tax due
Số thuế được miễn giảm Exempted or reduced amount of tax
Tổng cộng
* Tổng số thuế đã nộp bằng chữ (Total tax paid in words):
	Cục Thuế tỉnh/thành phố..........................................................xác nhận đã thu (và/hoặc miễn, giảm) số thuế thu nhập của đối tượng nộp thuế nêu trên.
	It is hereby certified that the Tax Department of..............................................has received (and/or granted the exemption, the reduction of) the mentioned income tax amount from (to) the above taxpayer.
CỤC TRƯỞNG CỤC THUẾ..............
 Director of Tax Department of.............................
(Ký, ghi rõ họ tên, và đóng dấu) – (Sign, name and seal)