Quyết định về việc tạm dừng hưởng chế độ BHXH hàng tháng

Mẫu số 10A-HSB
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/TP ...
--------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
Số: …./QĐ-BHXH
. . . . . . , ngày . . . tháng . . . năm . . . . 
QUYẾT ĐỊNH
Về việc tạm dừng hưởng chế độ BHXH hàng tháng
GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ . . . . . . . . . . . 
Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11; 
Căn cứ Quyết định số . . . . ........................ ngày . . . tháng . .. năm . . . của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
Theo đề nghị của BHXH ...........................................................,
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1: Ông/Bà: .............................................; sinh ngày... tháng...... năm......
Hưởng(1)................................................... từ tháng .... năm ......;
Số hồ sơ ............................................
Nay tạm dừng hưởng chế độ kể từ tháng ...... năm ......
Lý do: .........................................................................................................................
............................................................................................................................. (2)
Điều 2: Các ông, bà Trưởng phòng Chế độ BHXH, Giám đốc BHXH (3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . và ông/bà có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận:
- Ông/Bà(4).........................;
- BHXH...............................;
- Lưu hồ sơ.
GIÁM ĐỐC
(ký, đóng dấu)
Ghi chú: 
- (1) Ghi rõ lương hưu hoặc loại trợ cấp;
- (2) Ghi lý do tạm dừng hưởng theo quy định như bị phạt tù giam, xuất cảnh trái phép, bị Tòa án tuyên bố mất tích;
- (3) Ghi theo tên đơn vị hành chính cấp huyện;
- (4) Ghi tên người bị tạm dừng hưởng lương hưu, trợ cấp.