Quyết định về việc điều chỉnh mức hưởng trợ cấp bệnh nghề nghiệp hàng tháng do bệnh tật tái phát

Mẫu số 03H-HSB
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/TP......
--------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
Số: .........../QĐ-BHXH 
.. . . . . , ngày . . . tháng . . . năm . . .
TRỢ CẤP BNN HÀNG THÁNG TÁI PHÁT
SỐ SỔ BHXH (BNN)...........................
QUYẾT ĐỊNH
Về việc điều chỉnh mức hưởng trợ cấp bệnh nghề nghiệp hàng tháng do bệnh tật tái phát
GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ ............ 
Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11;
Căn cứ Quyết định số . . . . ./QĐ-TCCB ngày . . . tháng . . . năm . . . của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố . . . . . ;
Căn cứ hồ sơ hưởng trợ cấp bệnh nghề nghiệp của ông/bà ....................
Căn cứ Biên bản giám định khả năng lao động số: . . . . . ngày . . . . . tháng . . . năm . . . . . của Hội đồng giám định y khoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., 
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1: Ông/Bà: ................................................... 
Sinh ngày . . . . . tháng . . . .năm .. . . . . . . Số sổ BHXH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Chức danh, nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Cơ quan, đơn vị: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Bị bệnh nghề nghiệp ngày . . . . tháng . . . . . năm . . . . . với mức suy giảm khả năng lao động là: ............ %
Nay bệnh tật tái phát, giám định lại mức suy giảm KNLĐ là: …… % 
Được điều chỉnh mức hưởng trợ cấp BNN hàng tháng từ (1) tháng….. năm ….... 
Điều 2: Mức trợ cấp được hưởng sau khi điều chỉnh:
a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ: . . . . . . . . . . . .....đồng 
b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH: . . . . . . . . . . . . . . đồng
Tổng số tiền trợ cấp hàng tháng (a+b): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . đồng 
(Số tiền bằng chữ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
c. Trợ cấp phục vụ (nếu có): . . . . . . . . . . . . . . đồng
Nơi nhận trợ cấp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Điều 3: Các ông, bà Trưởng phòng Chế độ BHXH, Giám đốc BHXH (2) . . . . . . . . . . . . . . . . và ông/bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
Nơi nhận:
- Ông/Bà..............................;
- BHXH(2)...........................;
- Lưu hồ sơ (2 bản).
GIÁM ĐỐC
(ký, đóng dấu)
Ghi chú: 
- (1) Nếu đã hưởng trợ cấp BNN 1 lần, nay chuyển sang hưởng trợ cấp hàng tháng thì cụm từ “Được điều chỉnh mức hưởng” thay bằng cụm từ “Được hưởng”;
- (2) Ghi theo tên đơn vị hành chính cấp huyện.