Quyết định về việc cấp tiền mua phương tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình

Quyết định về việc cấp tiền mua phương tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình ban hành theo Quyết định số 01/QĐ-BHXH quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội.
Mẫu số 03P-HSB
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM 
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/TP ........
Số: ....../QĐ-BHXH
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------------
......., ngày ... tháng ... năm ...
TRỢ CẤP PTTG-DCCH
SỐ SỔ BHXH
QUYẾT ĐỊNH
Về việc cấp tiền mua phương tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình
GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH, THÀNH PHỐ ............
Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11;
Căn cứ Quyết định số ..../QĐ-TCCB ngày ... tháng .... năm ... của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ...;
Căn cứ hồ sơ hưởng trợ cấp TNLĐ/BNN của ông/bà .......; Theo chỉ định tại giấy chỉ định số .... ngày ... tháng ... năm .... của cơ sở chỉnh hình và phục hồi chức năng (hoặc bệnh viện) ..............,
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Ông/Bà .........................................................................................
Sinh ngày .... tháng ... năm ... Số sổ BHXH ......................................
Nơi cư trú: .....................................
Bị TNLĐ/BNN ngày ... tháng ... năm ...
Hưởng trợ cấp TNLĐ/BNN từ ngày ... tháng ... năm .....
Được cấp tiền mua phương tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình.
Thời điểm cấp: Ngày ... tháng ... năm ....
Điều 2. Mức trợ cấp như sau:
1. Đối với phương tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình:
+ ................ niên hạn (1) ... năm; số lượng ......
Số tiền: ........ đồng x số lượng = .................. đồng.
2. Đối với vật phẩm phụ hàng năm (nếu có):
+ ....................... đồng.
+ ......................... đồng. ............
3. Đối với bảo trì phương tiện hàng năm (nếu có): ............ đồng.
4. Đối với tiền tàu xe (nếu có):
Tổng số tiền: ........... đồng.
(Số tiền bằng chữ: ................)
Nơi nhận trợ cấp: ...................
Điều 3. Các ông, bà Trưởng phòng chế độ BHXH, Giám đốc BHXH (2) ........ và ông/bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. 
Nơi nhận:
- Ông/Bà ..................................; 
- BHXH (2) ...........; 
- Lưu hồ sơ.
GIÁM ĐỐC
(ký, đóng dấu)
Ghi chú:
(1) Ghi niên hạn theo quy định; trường hợp lắp mắt giả thì không thể hiện niên hạn;
(2) Ghi theo đơn vị hành chính cấp huyện.