Quyết định Tạm ứng kinh phí bồi thường - Mẫu 06/BTNN

Mẫu 06/BTNN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC CHỦ QUẢN (nếu có)
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC 
Số:../QĐ-(1)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 (2), ngày  tháng  năm
 QUYẾT ĐỊNH
 Tạm ứng kinh phí bồi thường 
 CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU
CƠ QUAN GIẢI QUYẾT BỒI THƯỜNG (3)
Căn cứ Điều 44 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước năm 2017;
Căn cứ.(4).;
Căn cứ Văn bản yêu cầu bồi thường ngày .../.../... của Ông/Bà.(5).;
Xét đề nghị của Ông/Bà ...(6)..,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Tạm ứng kinh phí bồi thường thiệt hại cho Ông/Bà(5)..
Giấy tờ chứng minh nhân thân: .......................(7).......................................
Địa chỉ: ...................................................(8).................................................
Số tiền tạm ứng kinh phí bồi thường: ..........................đồng.
(Viết bằng chữ:...........................) 
Tương ứng% trên tổng số tiền tạm ứng được tính theo các thiệt hại dưới đây:
- Thiệt hại về tinh thần:...đồng;
- Thiệt hại khác có thể tính được ngay mà không cần xác minh:........đồng.
Điều 2. Điều khoản này của Quyết định chỉ áp dụng đối với trường hợp người yêu cầu bồi thường và người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường khác nhau. 
- Họ và tên người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường:..................(9)....
- Giấy tờ chứng minh nhân thân người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường:
 ...........................................................................(10)....................................
- Địa chỉ người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường: ....................(11).........
Điều 3. Số tiền tạm ứng kinh phí bồi thường được chi theo phương thức ............................................................(12)................................
Điều 4. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.
Điều 5. ...............(5), (9 nếu có).............và cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận:
- Như Điều 5;
- .(13)..;
- Lưu: VT, HSVV.
Thủ trưởng cơ quan 
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Hướng dẫn sử dụng Mẫu 06/BTNN:
(1) Ghi chữ viết tắt tên cơ quan giải quyết bồi thường.
(2) Ghi tên địa phương nơi có trụ sở cơ quan giải quyết bồi thường theo cấp hành chính tương ứng.
(3) Ghi chức vụ của người đứng đầu cơ quan giải quyết bồi thường, ví dụ trường hợp Sở A là cơ quan giải quyết bồi thường thì ghi: “Giám đốc Sở A”; trường hợp Ủy ban nhân dân tỉnh A là cơ quan giải quyết bồi thường thì ghi: “Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh A”
(4) Ghi tên văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường (số hiệu, ngày tháng năm ban hành, cơ quan ban hành và trích yếu của văn bản). 
(5) (7) (8) Ghi thông tin người yêu cầu bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường.
(6) Ghi họ tên người giải quyết bồi thường.
(9) Ghi họ tên người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường (nếu có).
(10) Ghi số, ngày cấp, nơi cấp chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân hoặc hộ chiếu hoặc loại giấy tờ tương ứng của người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường.
(11) Ghi địa chỉ nơi cư trú của người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường.
(12) Ghi một trong hai phương thức chi tạm ứng kinh phí bồi thường sau:
- Chi trực tiếp bằng tiền mặt cho người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường tại trụ sở ...(tên cơ quan giải quyết bồi thường).....
- Chi qua chuyển khoản. Ghi số tài khoản, chủ tài khoản, nơi mở tài khoản của người nhận tiền tạm ứng kinh phí bồi thường.
 (13) Ghi tên cơ quan quản lý nhà nước về công tác bồi thường nhà nước.