Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Mẫu số 01/TTĐĐ
 ................, ngày … tháng … năm … 
PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN 
	Kính gửi: ........................................................................................................
1. Người yêu cầu cung cấp thông tin: .....................................................................
.................................................................................................................................
2. Địa chỉ thường trú: .............................................................................................
3. Nội dung thông tin yêu cầu cung cấp:
4. Phương thức nhận kết quả (nhận trực tiếp tại cơ quan cung cấp thông tin hoặc gửi qua bưu điện): .................................................................................................................
5. Thời điểm nhận kết quả: ….........................................................................................
Người yêu cầu cung cấp thông tin
(Ký và ghi rõ họ tên)