Phiếu xác minh hộ khẩu, nhân khẩu - Mẫu HK03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
Mẫu HK03 ban hành 
theo TT số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014
PHIẾU XÁC MINH HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU
Kính gửi: 
Đề nghị xác minh trường hợp:
1. Họ và tên (1):	
2. Họ và tên gọi khác (nếu có):	
3. Ngày, tháng, năm sinh:......../....../............ 4. Giới tính:	
5. Nơi sinh:	
6. Nguyên quán:	  
7. Dân tộc:........................... 8. Tôn giáo:. 9. Quốc tịch:	
10. CMND số:.................... 11. Hộ chiếu số:	
12. Họ tên cha: ........................... 13. Họ tên mẹ:	
14. Họ và tên chủ hộ:......................... 15. Quan hệ với chủ hộ:	 
16. Nơi thường trú:	
17. Địa chỉ chỗ ở hiện nay:	
18. Nghề nghiệp, nơi làm việc:	
NỘI DUNG XÁC MINH (2)
Kết quả xác minh xin gửi về               
. trước ngàytháng...năm.
CÁN BỘ LẬP PHIẾU
(Ký, ghi rõ họ tên)
., ngày..tháng.năm..
TRƯỞNG CÔNG AN..............
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
. 
.
TRẢ LỜI XÁC MINH
1. Kết quả xác minh (3):              
2. Nhận xét và đề xuất:
CÁN BỘ LẬP PHIẾU
(Ký, ghi rõ họ tên)
, ngày.tháng.năm.
TRƯỞNG CÔNG AN.
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
____________
(1) Viết chữ in hoa đủ dấu
(2) Ghi tóm tắt, rõ nội dung cần xác minh và thông tin về các nhân khẩu kèm theo (nếu có).
(3) Trả lời theo các nội dung yêu cầu xác minh. Trường hợp không có đối tượng xác minh hoặc thông tin về đối tượng xác minh không chính xác cũng phải trả lời.