Mẫu Biên bản ghi nhận - Mẫu số 41

Mẫu số 41 ban hành kèm theo Thông tư số 60/2014/TT-BCA
 ngày 18/11/2014 của Bộ Công an
..(1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 (2) Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN GHI NHẬN
	Hồi..giờ..ngày..tháng..năm..
	Tại: 
	Chúng tôi gồm:
	Tiến hành ghi nhận việc (3) của ông (bà):
	Họ và tên: 
	Địa chỉ: ..
	Chứng minh nhân dân số cấp ngàynơi cấp ...
NỘI DUNG
	........
	Biên bản ghi nhận việc (3) kết thúc hồi giờ..cùng ngày đã được đọc lại cho mọi người có trên trên nghe, công nhận đúng và ký tên sau./.
(4) CÁN BỘ GHI BIÊN BẢN
 (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
(1): Tên cơ quan chủ quản;
(2): Tên cơ quan Công an tiến hành việc ghi nhận;
(3): Khiếu nại/tố cáo/kiến nghị/phản ánh;
(4): Người khiếu nại/người tố cáo/người kiến nghị/người phản ánh