Phiếu thông tin thay đổi về hộ khẩu, nhân khẩu (phần lưu tại cơ quan lập phiếu) - Mẫu HK04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
Mẫu HK04 ban hành theo TT số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014
Số:./TTTĐ
PHIẾU THÔNG TIN THAY ĐỔI VỀ HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU
(Phần lưu tại cơ quan lập phiếu)
Kính gửi: 
1. Họ và tên người có thay đổi (1): 	
2. Họ và tên gọi khác (nếu có): 	
3. Ngày, tháng, năm sinh: .../.../...... 4. Giới tính:	
5. Nơi sinh: 	
6. Nguyên quán: 	
7. Dân tộc: .8. Tôn giáo: 9. Quốc tịch:	
10. CMND số: 11. Hộ chiếu số:	
12. Hồ sơ hộ khẩu số:. 13. Sổ hộ khẩu số:	
14. Nơi thường trú:	
15. Họ và tên chủ hộ:	
16. Quan hệ với chủ hộ:	   
17. Nơi thường trú trước khi chuyển đến:	
18. Họ và tên chủ hộ: 	
19. Quan hệ với chủ hộ:	
NỘI DUNG THAY ĐỔI (2)
ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ (Nếu có)
CÁN BỘ LẬP PHIẾU
(Ký, ghi rõ họ tên)
, ngày.tháng.năm.
TRƯỞNG CÔNG AN:.
(Ký, ghi rõ họ tên)
____________
(1) Viết chữ in hoa đủ dấu
(2) Ghi đầy đủ, rõ ràng những nội dung thay đổi về hộ khẩu, nhân khẩu.
Ghi chú: Lập 02 bản, một bản chuyển cho cơ quan đăng ký, quản lý cư trú cần thông báo, một bản lưu tại nơi lập Phiếu.