Phiếu rà soát các nhóm đối tượng bị ảnh hưởng của dịch covid – 19

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc 
PHIẾU RÀ SOÁT 
các nhóm đối tượng bị ảnh hưởng của dịch Covid – 19
I. Phần thông tin chung 
1. Họ và tên chủ hộ gia đình:..........
2. Họ và tên người bị ảnh hưởng bởi dịch Covid-19:................
3. Ngày tháng năm sinh..Giới tính
4. CMND.ngày cấpNơi cấp.
5. Hộ khẩu thường trú/tạm trú.....
6. Nơi ở hiện nay:..
7. Đất sản xuất nông nghiệp: Có (Diện tích:.................. m2) Không
 Đất sản xuất tại địa phương Đất sản xuất ở nơi khác (ghi rõ:................................)
8. Số điện thoại liên hệ:.
II. Thông tin cần rà soát của người lao động:
A. Nhóm số 4: Người lao động làm việc theo chế độ hợp đồng lao động phải tạm hoãn thực hiện hợp đồng hoặc nghỉ việc không hưởng lương
 Có Hợp đồng lao động (HĐLĐ) Không có HĐLĐ 
 Có đóng BHXH bắt buộc Không đóng BHXH bắt buộc
- Thời hạn hợp đồng lao động:năm.tháng.
- Nơi làm việc (ghi rõ tên doanh nghiệp/cơ sở/người làm chủ nơi làm việc)
 (VD: Doanh nghiệp XYZ, địa chỉ: thôn 1-Quảng Tín, Chủ cơ sở: ông Nguyễn Văn A)
..
- Văn bản thỏa thuận tạm nghỉ hoặc nghỉ không lương với chủ sử dụng lao động:
 Có Không
B. Nhóm số 5: Hộ kinh doanh cá thể: 
Tên cơ sở kinh doanh: ...........................................................................................................................
- Ngành nghề kinh doanh:địa chỉ kinh doanh .................
- Có đăng ký giấy phép kinh doanh không? Có Không
- Có kê khai thuế tại thời điểm 31/12/2019 không? Có Không
(Nếu có mức doanh thu kê khai thuế là:.......................................... đồng)
- Có cam kết tạm ngừng kinh doanh từ ngày 01/04/2020: Có Không
- Thực tế có ngừng kinh doanh từ ngày 01/04/2020: Có Không
- Ý kiến khác: ........................................................................................................................................
- Vi phạm quy định về cách ly xã hội theo Chỉ thị 16/CT-TTg: Có Không
C. Nhóm số 6: Người lao động bị chấm dứt hợp đồng lao động làm việc nhưng không đủ điều kiện hưởng bảo hiểm thất nghiệp 
- Nơi làm việc (ghi rõ tên doanh nghiệp/cơ sở/người làm chủ nơi làm việc)
 (VD: Doanh nghiệp XYZ, địa chỉ: thôn 1-Quảng Tín, Chủ cơ sở: ông Nguyễn Văn A)
..
- Loại hợp động lao động: .....................................................................................................................
- Bị chấm dứt hợp đồng từ ngày 1/4/2020 Có Không
- Đóng Bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) dưới 12 tháng: Có Không 
- Thời gian tham gia Bảo hiểm thất nghiệp (nếu có)..tháng
- Nguyên nhân mất việc làm:
D. Nhóm số 7: Người lao động không có giao kết hợp đồng lao động bị mất việc làm hiện cư trú hợp pháp tại địa phương (có đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú)
1. Công việc làm trước khi bị tạm dừng, mất việc: (tính từ ngày 1/4/2020 trở lên)
 Bán hàng rong Lao động thu gom rác Làm nghề bốc vác
 Xe ôm Bán vé số lưu động 
 Phụ bán quán ăn/nhà hàng Lao động ở nhà nghỉ/khách sạn Làm nghề du lịch
 Chăm sóc sức khỏe (mô tả công việc)...
 Ngành nghề khác (ghi rõ): 
(Lưu ý: lao động thu gom rác không bao gồm người nhặt ve chai)
Nghề khác (ghi rõ)..
2. Có hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú tại địa phương từ 3 tháng trở lên trước ngày 01/04/2020:
 Có Không
Tôi cam đoan nội dung khai ở trên là hoàn toàn đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình./.
Quảng Tín, ngày..tháng.năm 2020
Xác nhận của BTQ thôn, bon Người kê khai