Mẫu Tờ khai thuế sử dụng đất nông nghiệp (Dùng cho đất trồng cây lâu năm thu hoạch một lần) - Mẫu số 03/SDNN

Mẫu số: 03/SDNN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 156 /2013/TT-BTC ngày 06/11/2013 của Bộ Tài chính.
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI THUẾ SỬ DỤNG ĐẤT NÔNG NGHIỆP
(Dùng cho đất trồng cây lâu năm thu hoạch một lần)
[01] Kỳ tính thuế: Năm ......
[02] Lần đầu * [03] Bổ sung lần thứ *
[04] Tên người nộp thuế 
[05] Mã số thuế
[06] Địa chỉ: 
[06.1] Phường/xã:
[06.2] Quận/huyện: 
 [06.3] Tỉnh/Thành phố
[07] Điện thoại: 
[08] Fax: 
[09] Email:
[10] Đại lý thuế (nếu có) :.....................................................................................
[11] Mã số thuế: .............................................................................................
[12] Địa chỉ: ...................................................................................................
[13] Quận/huyện: .................. . [14] Tỉnh/Thành phố: ....................................
[15] Điện thoại: ..................... [16] Fax: .................. [17] Email: ..................
[18] Hợp đồng đại lý thuế số ........................................ . ngày...............................................
[19] Địa chỉ lô đất trồng cây lâu năm thu hoạch một lần:
[20] Số thửa: ;Tờ bản đồ số:
[21] Diện tích lô đất trồng cây lâu năm thu hoạch một lần (ha):
[22] Loại cây lâu năm thu hoạch một lần:.......(ghi tên loại cây).........
[23] Diện tích đất khai thác cây lâu năm thu hoạch một lần (ha):
[24] Sản lượng khai thác cây lâu năm thu hoạch một lần (tấn/ha hoặc m3/ha):
[25] Giá bán một đơn vị sản phẩm tại nơi khai thác (đồng/ tấn hoặc đồng/m3):
[26] Giá trị sản lượng khai thác [26] = [24] x [25] x [23] 
[27] Thuế sử dụng đất nông nghiệp được miễn, giảm (nếu có):................đồng
[28] Thuế sử dụng đất nông nghiệp phải nộp [28] = ([26] x 4%) - [27] 
Tôi xin cam đoan số liệu kê khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về số liệu kê khai./. 
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾĐẠI LÝ THUẾ
Họ và tên:
Chứng chỉ hành nghề số:
 ..........................., ngày......... tháng........... năm..........
 NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc
 ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
 (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu (nếu có))