Mẫu Tờ khai khấu trừ thuế thu nhập cá nhân (Dành cho tổ chức, cá nhân trả thu nhập từ đầu tư vốn, từ chuyển nhượng chứng khoán, từ bản quyền, nhượng quyền thương mại, từ trúng thưởng cho cá nhân và trả thu nhập từ kinh doanh cho cá nhân không cư trú) - Mẫ

Mẫu số: 03/KK-TNCN 
(Ban hành kèm theo Thông tư 
số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011 của Bộ Tài chính)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI KHẤU TRỪ THUẾ THU NHẬP CÁ NHÂN
 (Dành cho tổ chức, cá nhân trả thu nhập từ đầu tư vốn, từ chuyển nhượng chứng khoán, từ bản quyền, nhượng quyền thương mại, từ trúng thưởng cho cá nhân và trả thu nhập từ kinh doanh cho cá nhân không cư trú)
 [01] Kỳ tính thuế: Tháng/Quý Năm ...
[02] Lần đầu: [03] Bổ sung lần thứ: 
[04] Tên người nộp thuế:.....................
 [05] Mã số thuế:
[06] Địa chỉ: ................................................................
[07] Quận/huyện: ..................... [08] Tỉnh/thành phố: ........................................................
[09] Điện thoại:..[10] Fax:..........................[11] Email: ..............................
[12] Tên đại lý thuế (nếu có):.......................................................
 [13] Mã số thuế:
[14] Địa chỉ: .
[15] Quận/huyện: ...................... [16] Tỉnh/thành phố: ........................................................
[17] Điện thoại: ........................ [18] Fax: .................. [19] Email: ....................................
[20] Hợp đồng đại lý thuế: Số: .....................................Ngày:..............................................
Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam 
Stt
Chỉ tiêu
Số tiền
I
Thu nhập từ đầu tư vốn:
1
Tổng thu nhập tính thuế
[21]
2
Tổng số thuế TNCN đã khấu trừ (5%)
[22]
II
Thu nhập từ chuyển nhượng chứng khoán:
1
Tổng giá trị chuyển nhượng chứng khoán
[23]
2
Tổng số thuế TNCN đã khấu trừ (0,1%)
[24]
III
Thu nhập từ bản quyền, nhượng quyền thương mại:
1
Tổng thu nhập tính thuế
[25]
2
Tổng số thuế TNCN đã khấu trừ (5%)
[26]
IV
Thu nhập từ trúng thưởng
1
Tổng thu nhập tính thuế
[27]
2
Tổng số thuế TNCN đã khấu trừ (10%)
[28]
V
Thu nhập từ kinh doanh của cá nhân không cư trú
1
Tổng thu nhập chịu thuế trả cho cá nhân
[29]
2
Tổng số thuế đã khấu trừ
[30]
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
Họ và tên: 
Chứng chỉ hành nghề số:..........
Ngày ......tháng .....năm ....
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc 
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)