Mẫu Thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT - Mẫu C12-TS

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
Mẫu C12-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: /QĐ-BHXH ngày //2011 của BHXH Việt Nam)
THÔNG BÁO KẾT QUẢ ĐÓNG BHXH, BHYT
Tháng  năm.
Kính gửi: 
Địa chỉ:	
Mã số:	
BHXH:	
Địa chỉ:	
Điện thoại: Số TK: Tại:
Thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT, BHTN của đơn vị như sau:
STT
NỘI DUNG
BHXH
BHYT
BHTN
CỘNG
A
B
1
2
3
4 = 1+2+3
A
Kỳ trước mang sang
1
Số lao động
2
Phải đóng
2.1
Thừa
2.2
Thiếu
3
Lãi
3.1
Thừa
3.2
Thiếu
B
Phát sinh trong kỳ
1
Số lao động
1.1
Tăng
1.2
Giảm
2
Phải đóng
2.1
Tăng
2.2
Giảm
3
Điều chỉnh phải đóng kỳ trước
3.1
Tăng
3.2
Giảm
4
Lãi
4.1
Số tiền tính lãi
4.2
Tỷ lệ tính lãi
4.3
Tổng tiền lãi
5
2% BHXH bắt buộc để lại
C
Số tiền đã nộp trong kỳ
1
Số thực nộp
+ UNC số , ngày /../
Trong đó lãi
+ UNC số , ngày /../
Trong đó lãi
2
Ghi thu 2%
D
Chuyển kỳ sau
1
Số lao động
2
Phải đóng
2.1
Thừa
2.2
Thiếu
3
Lãi
3.1
Thừa
3.2
Thiếu
a. Kết quả đơn vị đã đóng BHXH bắt buộc cho . lao động đến hết tháng/năm.
b. Kết quả đơn vị đã đóng BHXH cho .. lao động đến hết tháng/năm.
c. Tổng số nộp thiếu là  đồng đề nghị đơn vị nộp cho cơ quan BHXH trước ngày 
d. Đề nghị đơn vị kiểm tra số liệu trên, nếu chưa thống nhất yêu cầu đến cơ quan BHXH .. để kiểm tra điều chỉnh trước ngày / / . Quá thời hạn trên nếu đơn vị không đến, số liệu trên là đúng.
Cán bộ thu
.., ngày  tháng  năm 
Giám đốc