Mẫu Thông báo Áp dụng miễn, giảm thuế theo Hiệp định giữa Việt Nam và nước thứ 2 - Mẫu số 01/HTQT

Mẫu số: 01/HTQT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 156/2013/TT-BTC ngày 6/11/2013 của Bộ Tài chính)
THÔNG BÁO
NOTICE
Áp dụng miễn, giảm thuế theo Hiệp định giữa Việt Nam và ........... (tên Nước/Vùng lãnh thổ ký kết) đối với
Applying for tax exemption or reduction under the Avoidance of Double Taxation Agreement between Viet Nam and ........... (name of the Contracting State/Party) for
c Tổ chức (Entity) 	c Cá nhân (Individual)
1. Đối tượng được miễn, giảm thuế theo Hiệp định: *
1. Beneficial owner entitled to tax exemption, reduction under the Agreement
1.1
Tên đầy đủ:(viết hoa) ......................................................................................
Full name:(in capitals)
Giấy phép kinh doanh hoặc Giấy phép hành nghề *
Business license or Profession practicing license
Hộ chiếu *
Passport 
Số (No.): ..........................................
Ngày cấp:......../......../............ tại ....................... Cơ quan cấp.............................................
Date of issue in issuing agency
1.2
Tên sử dụng trong giao dịch (nếu là tổ chức) 
Name used in transaction (for entity only)
1.3.a
Địa chỉ tại Việt Nam:
Address in Viet Nam
Số điện thoại (Tel):....
Số Fax (Fax):  E-mail: 
Địa chỉ trên là (The above address is):
Văn phòng ĐD * Cơ sở thường trú * Nơi làm việc* Nơi lưu trú *
 Rep Office Permanent Establishment Workplace Domicile
Khác * Nêu rõ:.......................................
 Other Specify 
1.3.b.
Địa chỉ giao dịch hoặc làm việc tại Việt Nam (nếu khác với địa chỉ nêu trên)...............
Address of transaction or of working place in Viet Nam (if other than the above address)
Số điện thoại (Tel):....
Số Fax (Fax):  E-mail: ..
1.4
Mã số thuế tại Việt Nam: .......................................................................
Tax identification number in Viet Nam
Nếu không có nêu lí do
If there is no TIN, state the reason
1.5
Thời gian dự kiến thực hiện hoạt động (hoặc ở) tại Việt Nam: 
Expected duration of operation carried out (or stay) in Viet Nam
1.6
Quốc tịch: 	Nước ký kết * Nước khác *
Nationality 	Contracting State Other
1.7
Địa chỉ tại Nước ký kết: ..
Address in Contracting State
Số điện thoại (Tel):....
Số Fax (Fax):  E-mail: ..
Địa chỉ trên là (The above address is):
Nơi làm việc * Nơi thường trú * Khác * Nêu rõ: ..............
Workplace Domicile Other Specify
1.8
Tư cách pháp lý tại Nước ký kết (Legal status in Contracting State): 
Pháp nhân (Legal entity)
*
Cá nhân (Individual)
*
Liên danh không tạo pháp nhân
Partnership not forming legal entity
*
Khác (Nêu rõ.........................)
Other (Specify)
*
1.9
Mã số thuế tại Nước ký kết.......................................................................
Tax identification number in Contracting State
Nếu không có nêu lí do
If there is no TIN, state the reason
2. Đại diện được uỷ quyền:	*
2. Authorized representative
2.1
Tên đầy đủ:(viết hoa) ........................................................................................
Full name:(in capitals)
Giấy phép kinh doanh hoặc Giấy phép hành nghề *
 Business license or Profession practicing license
Hộ chiếu * CMND * 
 Passport ID
Khác(nêu rõ) * ......................................
Other (Specify)
Số (No.): ..........................................
Ngày cấp:......../......../............ tại ....................... Cơ quan cấp...................................... 
Date of issue in issuing agency
2.2
Địa chỉ (address):....................................................................................
Số điện thoại (Tel):................. Số Fax:............................... E-mail:.......................................
2.3
Mã số thuế:......................................................................................................
Tax identification number
Nếu không có nêu lí do
If there is no TIN, state the reason
2.4
Giấy uỷ quyền số: ngày
Letter of attorney dated
2.5
Tư cách pháp lý (Legal status)
Pháp nhân (Legal entity)
*
Cá nhân hành nghề độc lập
Individual practicing independent service
*
Liên danh không tạo thành pháp nhân
Partnership not forming legal entity
*
Khác (Nêu rõ........................)
Other (Specify)
*
Đại lý thuế (Tax agent)
*
3. Đối tượng chi trả thu nhập/sử dụng lao động:
3. Income payer/employer
(Trường hợp nhiều đối tượng chi trả thu nhập hoặc sử dụng lao động, phải lập bảng kê kèm theo Thông báo này với đầy đủ các thông tin dưới đây)
(In case of more than one income payer or employer, a list thereof must be made together with this Notice with all the information below)
3.1.
Tên đầy đủ (Full name):.......................................................................................................
Giấy phép kinh doanh hoặc Giấy phép hành nghề *
 Business license or Profession practicing license
Hộ chiếu * CMND * 
 Passport ID
Khác (nêu rõ) * ......................................
Other (Specify)
Số (No.): ..........................................
Ngày cấp:......../......../............ tại ....................... Cơ quan cấp...................................... 
Date of issue in issuing agency
3.2.
Địa chỉ (address):....................................................................................
Số điện thoại (Tel):................. Số Fax:.............................E-mail:.......................................
3.3.
Mã số thuế:............................................................................................................
Tax identification number
Nếu không có nêu lí do:
If there is no TIN, state the reason
3.4.
Tư cách pháp lý (Legal status)
Pháp nhân (Legal entity)
*
Cá nhân hành nghề độc lập
Individual practicing independent service
*
Liên danh không tạo pháp nhân
Partnership not forming legal entity 
*
 Khác (Nêu rõ:.......................)
Other (Specify)
*
4. Nội dung miễn, giảm thuế:
 Contents relating to tax exemption, reduction
4.1.	Loại và tổng số thu nhập ước tính thông báo miễn, giảm thuế
 	Type of income and estimated total income applying for tax exemption, reduction
	4.1.1. Loại thu nhập (Type of income):
	* Thu nhập từ bất động sản (Income from immovable property)
	* Thu nhập kinh doanh (Business profit)
	* Thu nhập từ vận tải quốc tế (Income from international traffic)
	* Thu nhập từ tiền lãi cổ phần (Dividends)
	* Thu nhập từ lãi tiền cho vay (Interest)
	* Thu nhập từ tiền bản quyền (Royalties)
	* Thu nhập từ chuyển nhượng tài sản (Gains from the alienation of property)
	* Thu nhập từ hoạt động dịch vụ cá nhân độc lập (Income from independent personal services)
	* Thu nhập từ tiền lương, tiền công (Salaries, wages)
	* Thù lao giám đốc (Directors’ fees)
	* Thu nhập của nghệ sĩ và Vận động viên (Entertainers and Sportsmen)
	* Thu nhập từ tiền lương hưu (Pensions)
	* Thu nhập từ phục vụ Chính phủ (Government service)
	* Thu nhập của sinh viên và Thực tập sinh (Students and Apprentices)
	* Thu nhập của giáo viên, Giáo sư và Nhà nghiên cứu (Teachers, Professors and Researchers)
* Thu nhập khác (Other income). Nêu rõ (Specify): ................
4.1.2. Tổng số thu nhập (Total income): ..................................
4.2.	Thời gian phát sinh thu nhập: ..........................................
Income-generating duration
4.3. 	Số thuế đề nghị miễn, giảm (hoặc mức thuế suất thông báo áp dụng Hiệp định trong trường hợp thông báo áp dụng mức thuế suất giảm): ............................... 
 	Tax amount applying for exemption, deduction (or tax rate applying for application of the Agreement in case of applying for the reduced tax rate)
5. Thông tin về giao dịch phát sinh thu nhập liên quan đến áp dụng Hiệp định:
 Information on transactions deriving the income liable to the tax amount applying for application of the Agreement
5.1.	Giải trình tóm tắt về hoạt động kinh doanh/giao dịch phát sinh thu nhập:
 	Brief description of the business/transactions generating the income
5.2.	Giải trình khác
	Other descriptions
	....................................................................................................................................
5.3.	Tài liệu gửi kèm:
 	Enclosed documents
i) ............................................................
ii) ............................................................
iii) ............................................................
............................................................
Tôi cam kết các thông tin và tài liệu đã cung cấp là trung thực và đầy đủ và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin và tài liệu này./.
I pledge hereby that the supplied information and documents are true and complete and I shall take responsibility before law for these information and documents./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
CERTIFIED TAX AGENT
Họ và tên: ............................................
Full name
Chứng chỉ hành nghề số:................................
Profession lisence No.:
................, ngày.........tháng .........năm .....
................, day.........month .........year .....
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc 
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
TAXPAYER or
LEGAL REPRESENTATIVE OF TAXPAYER
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)
(Sign, full name, title, and seal)