Mẫu Quyết định Thành lập Hội đồng xem xét trách nhiệm hoàn trả - Mẫu 20/BTNN

Mẫu 20/BTNN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC CHỦ QUẢN (nếu có)
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC 
Số:../QĐ-(1)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 (2), ngày  tháng  năm
QUYẾT ĐỊNH
Thành lập Hội đồng xem xét trách nhiệm hoàn trả 
CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CƠ QUAN
ĐÃ CHI TRẢ TIỀN BỒI THƯỜNG (3)
Căn cứ khoản 1, 2 Điều 66 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước năm 2017;
Căn cứ Nghị định số 68/2018/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước;	
Căn cứ vào việc đã chi trả xong tiền bồi thường đối với Ông/Bà.(4),
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Thành lập Hội đồng xem xét trách nhiệm hoàn trả gồm các Ông/Bà có tên sau đây: 
........................................................(5)................................................
Điều 2. Hội đồng có các nhiệm vụ, quyền hạn theo quy định của pháp luật.
Điều 3. Hội đồng giải thể theo quy định của pháp luật.
Điều 4. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký. Các Ông/Bà có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận:
- Như Điều 1;
- Lưu: VT, HSVV.
Thủ trưởng cơ quan 
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Hướng dẫn sử dụng Mẫu 20/BTNN:
(1) Ghi chữ viết tắt tên cơ quan đã chi trả tiền bồi thường.
(2) Ghi tên địa phương nơi có trụ sở cơ quan đã chi trả tiền bồi thường theo cấp hành chính tương ứng.
(3) Ghi chức vụ của người đứng đầu cơ quan đã chi trả tiền bồi thường, ví dụ trường hợp Sở A là cơ quan đã chi trả tiền bồi thường thì ghi: “Giám đốc Sở A”; trường hợp Ủy ban nhân dân tỉnh A là cơ quan đã chi trả tiền bồi thường thì ghi: “Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh A”.
(4) Ghi họ, tên người bị thiệt hại.
(5) Căn cứ vào từng vụ việc cụ thể để ghi thành phần Hội đồng xem xét trách nhiệm hoàn trả theo quy định tại khoản 1 Điều 66 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, khoản 3 Điều 28 Nghị định số 68/2018/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.