Mẫu Quyết định Giải quyết bồi thường - Mẫu 09/BTNN

Mẫu 09/BTNN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC CHỦ QUẢN (nếu có)
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC 
Số:../QĐ-(1)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 (2), ngày  tháng  năm
QUYẾT ĐỊNH
Giải quyết bồi thường
CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU 
CƠ QUAN GIẢI QUYẾT BỒI THƯỜNG (3)
Căn cứ Điều 47 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước năm 2017;
Căn cứ..(4)....;
Căn cứ...(5).....(nếu có);
Căn cứ Biên bản kết quả thương lượng việc giải quyết bồi thường ngày ....../../.......,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Bồi thường thiệt hại cho Ông/Bà(6).........................
Địa chỉ: .........................................................(7)...........................................
Tổng số tiền bồi thường là: ..........................................đồng
(Viết bằng chữ:..............................) 
Trong đó gồm:
- Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm (nếu có):.......đồng.
- Thiệt hại do thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút (nếu có):... đồng.
- Thiệt hại về vật chất do người bị thiệt hại chết (nếu có):..đồng.
- Thiệt hại về vật chất do sức khỏe bị xâm phạm (nếu có): ....đồng.
- Thiệt hại về tinh thần (nếu có):........đồng.
- Các chi phí khác được bồi thường (nếu có):......................đồng.
Số tiền bồi thường đã tạm ứng (nếu có):..đồng.
(Viết bằng chữ:..............................) 
Số tiền bồi thường còn lại sau khi đã tạm ứng (nếu có):.......................đồng
(Viết bằng chữ:..............................) 
Điều 2. Việc chi trả tiền bồi thường thiệt hại được thực hiện theo phương thức......(8)...
Điều 3. Khôi phục các quyền và lợi ích hợp pháp khác (nếu có): ..(9)..
Điều 4. Trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày nhận được quyết định giải quyết bồi thường, nếu không đồng ý với Quyết định này, người yêu cầu bồi thường có quyền khởi kiện yêu cầu Tòa án giải quyết yêu cầu bồi thường theo quy định tại khoản 2 Điều 52 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.
Điều 5. Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày kể từ ngày trao quyết định cho người yêu cầu bồi thường, trừ trường hợp người yêu cầu bồi thường không đồng ý với quyết định và khởi kiện yêu cầu Tòa án giải quyết yêu cầu bồi thường. 
Điều 6. Ông/Bà..............(6)..............và cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận:
- Như Điều 6;
-(10);
-........(11)..........;
- Lưu: VT, HSVV.
Thủ trưởng cơ quan 
(Ký ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Hướng dẫn sử dụng Mẫu 09/BTNN:
(1) Ghi chữ viết tắt tên cơ quan giải quyết bồi thường.
(2) Ghi tên địa phương nơi có trụ sở cơ quan giải quyết bồi thường theo cấp hành chính tương ứng.
(3) Ghi chức vụ của người đứng đầu cơ quan giải quyết bồi thường, ví dụ trường hợp Sở A là cơ quan giải quyết bồi thường thì ghi: “Giám đốc Sở A”; trường hợp Ủy ban nhân dân tỉnh A là cơ quan giải quyết bồi thường thì ghi: “Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh A”.
(4) Ghi tên văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường (số hiệu, ngày tháng năm ban hành, cơ quan ban hành và trích yếu của văn bản) theo hồ sơ yêu cầu bồi thường hoặc theo thông tin cung cấp của cơ quan ban hành văn bản này.
(5) Ghi quyết định tạm ứng kinh phí bồi thường bồi thường: số hiệu, ngày tháng năm ban hành, cơ quan ban hành và trích yếu của văn bản (nếu có).
(6) Ghi họ tên người yêu cầu bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường.
(7) Ghi địa chỉ của người yêu cầu bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường.
(8) Ghi phương thức chi trả tiền bồi thường: chi trả trực tiếp bằng tiền mặt hoặc chi trả qua chuyển khoản. Trường hợp chi trả trực tiếp bằng tiền mặt ghi rõ địa điểm chi trả là tại cơ quan giải quyết bồi thường. Trường hợp chi trả qua chuyển khoản ghi rõ số tài khoản, chủ tài khoản, nơi mở tài khoản theo Biên bản kết quả thương lượng.
(9) Ghi rõ các quyền, lợi ích hợp pháp khác được khôi phục theo quy định tại Điều 29 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước (nếu có).
(10) Ghi tên cơ quan quản lý nhà nước về công tác bồi thường nhà nước.
(11) Ghi tên người thi hành công vụ gây thiệt hại.