Mẫu Quyết định áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời - Mẫu số 17-DS

Mẫu số 17-DS (Ban hành kèm theo Nghị quyết số 01/2017/NQ-HĐTP ngày 13 tháng 01 năm 2017 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao)
TÒA ÁN NHÂN DÂN(1)....
Số:..../....../QĐ-BPKCTT(2)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......, ngày........ tháng....... năm.....
QUYẾT ĐỊNH
ÁP DỤNG BIỆN PHÁP KHẨN CẤP TẠM THỜI
TÒA ÁN NHÂN DÂN..............................
Căn cứ vào khoản(3).......... Điều 111 và khoản 1 Điều 112 của Bộ luật tố tụng dân sự;
Sau khi xem xét đơn yêu cầu áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời.(4) của(5).............................................; địa chỉ(6):	 
là(7)................................................................. trong vụ án(8) 	
đối với(9)......................................................; địa chỉ(10):	
là(11).............................................. trong vụ án nói trên;
Sau khi xem xét các chứng cứ liên quan đến việc áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời;
Xét thấy việc áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời(12)	
là cần thiết(13)	
QUYẾT ĐỊNH
1. Áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời .quy định tại Điều(14)	
của Bộ luật tố tụng dân sự;(15)	
2. Quyết định này có hiệu lực thi hành ngay và được thi hành theo quy định của pháp luật về thi hành án dân sự.
Nơi nhận:
(Ghi những nơi mà Toà án phải cấp hoặc gửi theo quy định tại khoản 2 Điều 139 của Bộ luật tố tụng dân sự và lưu hồ sơ vụ án). 
THẨM PHÁN
(Ký tên, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Ghi chú: 
- Nếu áp dụng bổ sung thì sau hai chữ “áp dụng” ghi thêm hai chữ “bổ sung”.
- Nếu thuộc trường hợp Tòa án tự mình ra quyết định áp dụng (áp dụng bổ sung) biện pháp khẩn cấp tạm thời thì bỏ từ “sau khi xem xét đơn yêu cầu” cho đến “trong vụ án nói trên”.
Hướng dẫn sử dụng mẫu số 17-DS:
(1) Ghi tên Tòa án nhân dân ra quyết định áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời; nếu là Tòa án nhân dân cấp huyện thì cần ghi rõ Tòa án nhân dân huyện nào thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nào (ví dụ: Tòa án nhân dân huyện X, tỉnh H), nếu là Tòa án nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương thì ghi rõ Tòa án nhân dân tỉnh (thành phố) nào (ví dụ: Tòa án nhân dân thành phố Hà Nội), nếu là Tòa án nhân dân cấp cao thì ghi rõ: Tòa án nhân dân cấp cao tại (Hà Nội, Đà Nẵng, thành phố Hồ Chí Minh).
(2) Ô thứ nhất ghi số, ô thứ hai ghi năm ra quyết định (ví dụ: Số: 02/2017/QĐ-BPKCTT).
(3) Nếu trong quá trình giải quyết vụ án (thuộc trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 111 của Bộ luật tố tụng dân sự) thì ghi khoản 1; nếu cùng với việc nộp đơn khởi kiện (thuộc trường hợp quy định tại khoản 2 Điều 111 của Bộ luật tố tụng dân sự) thì ghi khoản 2; nếu Toà án tự mình ra quyết định áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời (thuộc trường hợp quy định tại khoản 3 Điều 111 của Bộ luật tố tụng dân sự) thì ghi khoản 3.
(4) Ghi biện pháp khẩn cấp tạm thời cụ thể đã được ghi trong đơn yêu cầu (ví dụ: “buộc thực hiện trước một phần nghĩa vụ bồi thường thiệt hại do tính mạng bị xâm phạm” hoặc “kê biên tài sản đang tranh chấp”).
(5) và (6) Ghi đầy đủ tên và địa chỉ của người làm đơn yêu cầu áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời.
(7) và (8) Ghi tư cách đương sự của người làm đơn trong vụ án cụ thể mà Tòa án đang giải quyết.
(9) và (10) Ghi đầy đủ tên và địa chỉ của người bị yêu cầu áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời.
(11) Ghi tư cách đương sự của người bị yêu cầu áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời. 
Chú ý: Nếu thuộc trường hợp quy định tại khoản 2 Điều 111 của Bộ luật tố tụng dân sự thì không ghi các mục (7), (8) và (11).
(12) Ghi biện pháp khẩn cấp tạm thời cụ thể đã được ghi trong đơn yêu cầu.
(13) Ghi lý do tương ứng quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 Điều 111 của Bộ luật tố tụng dân sự. Ví dụ: “để tạm thời giải quyết yêu cầu cấp bách của đương sự” hoặc “để bảo vệ chứng cứ” hoặc “để bảo đảm việc thi hành án” (khoản 1 Điều 111 của Bộ luật tố tụng dân sự); “do tình thế khẩn cấp, cần phải bảo vệ ngay bằng chứng, ngăn chặn hậu quả nghiêm trọng có thể xảy ra” (khoản 2 Điều 111 của Bộ luật tố tụng dân sự).
(14) Ghi tên biện pháp khẩn cấp tạm thời mà Tòa án áp dụng và điều luật của Bộ luật tố tụng dân sự mà Tòa án căn cứ (ví dụ: Áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời buộc thực hiện trước một phần nghĩa vụ cấp dưỡng theo quy định tại Điều 116).
(15) Ghi quyết định cụ thể của Tòa án (ví dụ 1: nếu áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời quy định tại Điều 116 của Bộ luật tố tụng dân sự thì ghi: “Buộc ông Nguyễn Văn A phải thực hiện trước một phần nghĩa vụ cấp dưỡng số tiền là... đồng (hoặc đồng/tháng) cho bà Lê Thị B”; ví dụ 2: nếu áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời quy định tại Điều 124 của Bộ luật tố tụng dân sự thì ghi: “Phong toả tài khoản của Công ty TNHH Đại Dương tại Ngân hàng B, chi nhánh tại thành phố H. số tiền là... đồng”).