Mẫu Giấy xác nhận đã nhận đơn đề nghị xem xét theo thủ tục giám đốc thẩm - Mẫu số 85-DS

Mẫu số 85-DS (Ban hành kèm theo Nghị quyết số 01/2017/NQ-HĐTP ngày 13 tháng 01 năm 2017 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao)
TÒA ÁN NHÂN DÂN......(1)
Số: ...../GXN
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
..., ngày...... tháng ...... năm...... 
GIẤY XÁC NHẬN
ĐÃ NHẬN ĐƠN ĐỀ NGHỊ XEM XÉT 
THEO THỦ TỤC GIÁM ĐỐC THẨM
Kính gửi: (2)..
Địa chỉ: (3).
Tòa án nhân dân tối cao/Tòa án nhân dân cấp cao ................. nhận được đơn đề ngày .... tháng .... năm ...... của .................(4) nộp trực tiếp (hoặc do tổ chức dịch vụ bưu chính chuyển đến).
Về việc đề nghị Chánh án (Tòa án nhân dân tối cao/Tòa án nhân dân cấp cao .............) xem xét theo thủ tục giám đốc thẩm đối với Bản án (Quyết định) số................... ngày.... tháng .... năm ....... của Tòa án ........................... đã có hiệu lực pháp luật.
Tòa án nhân dân tối cao/Tòa án nhân dân cấp cao .............. sẽ tiến hành xem xét đơn đề nghị kháng nghị theo quy định của pháp luật tố tụng dân sự.
 Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu: VT, ....
CHÁNH ÁN(5)
Hướng dẫn sử dụng mẫu số 85-DS: 
(1) Ghi tên Tòa án nhân dân nhận đơn đề nghị; nếu là Tòa án nhân dân cấp cao thì ghi rõ Tòa án nhân dân cấp cao nào (ví dụ: Tòa án nhân dân cấp cao tại Đà Nẵng).
(2) và (3) Nếu là cá nhân thì ghi họ tên và địa chỉ của người đề nghị kháng nghị; nếu là cơ quan, tổ chức thì ghi tên, địa chỉ trụ sở của cơ quan, tổ chức đề nghị (ghi theo đơn đề nghị kháng nghị). Cần lưu ý đối với cá nhân thì tùy theo độ tuổi mà ghi Ông hoặc Bà, Anh hoặc Chị trước khi ghi họ tên (ví dụ: Kính gửi: Ông Nguyễn Văn A).
(4) Nếu là cá nhân thì tuỳ theo độ tuổi mà ghi Ông hoặc Bà, Anh hoặc Chị như hướng dẫn tại điểm (2) mà không phải ghi họ tên (ví dụ: của Ông; của Bà;); nếu là cơ quan, tổ chức thì ghi tên của cơ quan, tổ chức đó như hướng dẫn tại điểm (2).
(5) Trường hợp Chánh án phân công cho người có thẩm quyền ký thay, ký thừa lệnh, ký thừa ủy quyền thì người đó ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu Tòa án.