Mẫu Đơn đề nghị Xác định trước trị giá hải quan

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
Số:.
, ngày .. tháng .. năm .
ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH TRƯỚC TRỊ GIÁ HẢI QUAN
Kính gửi: Tổng cục Hải quan.
Tên doanh nghiệp đề nghị: 	
Địa chỉ: ..Số điện thoại: 	
Mã số thuế: 	
1. Điều kiện xác định trước trị giá đối với tổ chức, cá nhân (đối với trường hợp đề nghị xác định trước mức giá):
ĐIỀU KIỆN XÁC ĐỊNH TRƯỚC TRỊ GIÁ
Hàng hóa đề nghị xác định trước trị giá:
(1) Có phải là lần đầu xuất khẩu, nhập khẩu không?
Có ☐
Không ☐
(2) Có sự thay đổi lớn, bất thường so với trị giá hải quan mà tổ chức, cá nhân đang thực hiện không?
Có ☐
Không ☐
(3 Có phải là hàng hóa có tính chất đơn chiếc không?
Có ☐
Không ☐
(4) Có tính phổ biến không?
Có ☐
Không ☐
(5) Có hàng hóa xuất khẩu, nhập khẩu giống hệt, tương tự trên thị trường để so sánh không?
Có ☐
Không ☐
2. Nội dung khai báo chi tiết:
Tên hàng hóa, đơn vị tính1 
Mã số HS
Nội dung giao dịch 2 
Cục Hải quan (nơi dự kiến làm thủ tục hải quan): ..
Thời gian dự kiến đăng ký tờ khai xuất khẩu/nhập khẩu:
Ngày... tháng... năm....
Đề nghị xác định trước trị giá3:
□ Phương pháp xác định trị giá tính thuế: 	
□ Mức giá: 	
Quan điểm của tổ chức, cá nhân về đề nghị xác định trước trị giá: 	
Doanh nghiệp đề nghị xác định trước về phương pháp xác định trị giá hoặc mức giá thì đánh dấu vào một trong 2 ô tương ứng, ghi rõ nội dung phương pháp xác định trị giá hoặc mức giá đề nghị và quan điểm về đề nghị xác định trước tương ứng.
Tổ chức cá nhân đề nghị xác định trước đồng ý công bố thông tin về xác định trước trị giá:
□ Công bố toàn phần
□ Công bố một phần (Doanh nghiệp liệt kê một số tiêu chí đề nghị không công bố)
Tôi đề nghị cơ quan hải quan xác định trước trị giá hải quan cho hàng hóa nêu trên. Tôi xin cam đoan:
1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của các nội dung khai báo tại đơn này và của các tài liệu, chứng từ, thông tin do tôi cung cấp.
2. Đồng ý cung cấp những tài liệu, chứng từ cần thiết để cơ quan hải quan kiểm tra khi có yêu cầu.
ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA DOANH NGHIỆP
(Ký tên, đóng dấu)
__________________
1 - Khai rõ tên hàng, quy cách phẩm chất, thông số kĩ thuật, thành phần cấu tạo, model, kí/mã hiệu, đặc tính, công suất, kích cỡ, công dụng của hàng hóa,....
- Đơn vị tính: phải được định lượng rõ ràng theo đơn vị đo lường cơ bản (như m, kg, cái, chiếc, .), hoặc phải được quy đổi về đơn vị đo lường cơ bản.
2 Tổ chức, cá nhân khai chi tiết tại mục 1 Bản mô tả giao dịch và xác định trị giá tính thuế kèm theo
3 Tổ chức, cá nhân khai chi tiết tại mục 2, 3 Bản mô tả giao dịch và xác định trị giá tính thuế kèm theo