Mẫu Đơn đề nghị Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh - Mẫu 01

Mẫu 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
1.., ngày.... tháng... năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ..........................2............................
Họ và tên: ............................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .......................................................................................................
Địa chỉ cư trú: ......................................................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu3:........................................
Ngày cấp ...................................................... Nơi cấp: ........................................................
Điện thoại: ...................................................... Email (nếu có): ...........................................
Văn bằng chuyên môn: 4 .....................................................................................................
Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp: .....................................................................
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây5:
1.
Bản sao hợp lệ văn bằng chuyên môn
□
2.
Văn bản xác nhận quá trình thực hành
□
3.
Phiếu lý lịch tư pháp
□
4.
Sơ yếu lý lịch tự thuật
□
5.
Giấy chứng nhận sức khỏe
□
6.
Hai ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm
□
Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ, tên)
_______________
1 Địa danh.
2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.
3 Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.
4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.
5 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.