Mẫu đơn đề nghị bổ nhiệm công chứng viên - Mẫu TP-CC-03

TP-CC-03
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2021/TT-BTP)
ảnh
3x4
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ BỔ NHIỆM CÔNG CHỨNG VIÊN
Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Tư pháp
I. THÔNG TIN CÁ NHÂN:
Họ và tên: .................................. Giới tính: ................ Sinh ngày: ......./....../........
Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Căn cước công dân số: .......................................
Ngày cấp: ........../........../............... Nơi cấp: ...........................................................
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ...........................................................................
.................................................................................................................................
Chỗ ở hiện nay: .......................................................................................................
.................................................................................................................................
Điện thoại: ......................................... Email (nếu có): ..........................................
Số và ngày, tháng, năm của chứng chỉ đào tạo nghề công chứng/giấy chứng nhận bồi dưỡng nghề công chứng (trường hợp bồi dưỡng nghề công chứng thì bổ sung thêm thông tin thuộc đối tượng được miễn đào tạo nghề công chứng nào):
Thời gian tập sự hành nghề công chứng từ ...././. đến .../....../ tại.. (1)
Đã được Hội đồng kiểm tra kết quả tập sự hành nghề công chứng lần thứ. cấp Giấy chứng nhận kết quả kiểm tra tập sự hành nghề công chứng số: .................... ngày ......../........../.......... (2)
II. QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC, LÀM VIỆC (từ khi đủ 18 tuổi đến nay):
Thời gian (từ ..../.../... đến .../.../...)
Chức danh, chức vụ, công việc được giao
Tên cơ quan, tổ chức, đơn vị
Giấy tờ chứng minh thời gian công tác pháp luật
III. ĐÃ BỊ KẾT ÁN
 (Ghi đầy đủ các tội danh, số và ngày ra bản án, kể cả trong trường hợp đã được xóa án tích; nếu không có thì ghi “Không có”)
IV. ĐÃ BỊ XỬ LÝ KỶ LUẬT, ÁP DỤNG BIỆN PHÁP XỬ LÝ HÀNH CHÍNH 
(Ghi đầy đủ các hình thức và thời gian bị xử lý kỷ luật, áp dụng biện pháp xử lý hành chính; nếu không có thì ghi “Không có”)
.
.
V. KHEN THƯỞNG (Ghi cụ thể các hình thức khen thưởng; nếu không có thì ghi “Không có”)
.
.
Tôi làm Đơn này đề nghị được bổ nhiệm công chứng viên. Tôi cam đoan tuân thủ các nguyên tắc hành nghề công chứng, thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ, trách nhiệm của công chứng viên theo quy định của pháp luật.
Tôi xin chịu toàn bộ trách nhiệm về tính chính xác, xác thực của các thông tin nêu trên và các giấy tờ khác được cung cấp trong hồ sơ đề nghị bổ nhiệm công chứng viên; nếu sai tôi xin được xử lý theo quy định của pháp luật.
Tỉnh (thành phố)...., ngày.......tháng......năm......
Người đề nghị
(ký và ghi rõ họ tên)
Ghi chú :
Ghi tên tổ chức hành nghề công chứng nơi tập sự
Trường hợp không phải kiểm tra kết quả tập sự hành nghề công chứng thì ghi rõ lý do