Mẫu Biên bản Trao quyết định giải quyết bồi thường - Mẫu 10/BTNN

Mẫu 10/BTNN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN
Trao quyết định giải quyết bồi thường
Hôm nay, vào hồi....giờ...phút ngày .... / ...../ ......, tại...........(1).............., chúng tôi gồm:
1. Người yêu cầu bồi thường
Họ và tên: .....................................................................................................
Địa chỉ...
2. Người bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của người yêu cầu bồi thường (nếu có)
Họ và tên: .....................................................................................................
Giấy tờ chứng minh nhân thân:
3. Đại diện lãnh đạo cơ quan giải quyết bồi thường
Ông/BàChức vụ:..................................................
4. Người giải quyết bồi thường
Ông/BàChức vụ:..........................................
5. Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về công tác bồi thường nhà nước
Ông/BàChức vụ:..........................................
Đơn vị công tác:....
6. Đại diện cơ quan tài chính cùng cấp (nếu có)
Ông/BàChức vụ:..........................................
Đơn vị công tác:....
7. Đại diện Viện kiểm sát có thẩm quyền (áp dụng trong trường hợp vụ việc yêu cầu bồi thường trong hoạt động tố tụng hình sự)
Ông/BàChức vụ:..........................................
Đơn vị công tác:....
8. Cá nhân, tổ chức khác (nếu có)
Ông/Bà................................................................
Giấy chứng minh nhân thân:........................................................................
Địa chỉ:.....
9. Người thi hành công vụ gây thiệt hại (nếu có)
Họ và tên:................................................................................................
Giấy chứng minh nhân thân:........................................................................
Đơn vị công tác:.......................................................................................
Việc trao Quyết định giải quyết bồi thường được thực hiện như sau:
...(2)..
Biên bản được lập thành..(bản) vào hồi.giờ....phút ngày././.. và đã được đọc cho những người tham gia cùng nghe và nhất trí cùng ký tên dưới đây./.
Người yêu cầu bồi thường
(Ký và ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ)
Đại diện cơ quan giải quyết 
bồi thường
(Ký và ghi rõ họ tên)
Đại diện cơ quan quản lý 
nhà nước về công tác bồi thường nhà nước
(Ký và ghi rõ họ tên)
Người giải quyết bồi thường
(Ký và ghi rõ họ tên)
Đại diện Viện kiểm sát có 
thẩm quyền trong lĩnh vực 
tố tụng hình sự 
(nếu có)
(Ký và ghi rõ họ tên)
Đại diện cơ quan tài chính 
cùng cấp (nếu có)
(Ký và ghi rõ họ tên)
Cá nhân, đại diện tổ chức khác (nếu có)
(Ký và ghi rõ họ tên)
Người thi hành công vụ gây thiệt hại (nếu có)
(Ký và ghi rõ họ tên)
Hướng dẫn sử dụng Mẫu 10/BTNN:
(1) Ghi địa điểm theo địa điểm trong Biên bản kết quả thương lượng.
(2) Ghi theo một trong hai trường hợp sau:
- Trường hợp người yêu cầu bồi thường nhận quyết định giải quyết bồi thường thì ghi:
“..(tên cơ quan giải quyết bồi thường)..trao Quyết định giải quyết bồi thường số...ngày ...........của............cho Ông/Bà(tên người yêu cầu bồi thường). trước sự chứng kiến của những người có mặt tại buổi thương lượng.”
- Trường hợp người yêu cầu bồi thường không nhận quyết định giải quyết bồi thường thì ghi:
“..(tên cơ quan giải quyết bồi thường).đã trao Quyết định giải quyết bồi thường số...ngày ...........của............nhưng Ông/Bà(tên người yêu cầu bồi thường)đã từ chối nhận quyết định giải quyết bồi thường trước sự chứng kiến của những người có mặt tại buổi thương lượng.
Hết thời hạn 30 ngày kể từ ngày có biên bản về việc không nhận quyết định giải quyết bồi thường quy định tại khoản 1 Điều 47 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước mà Ông/Bà không nhận quyết định giải quyết bồi thường,..(tên cơ quan giải quyết bồi thường) sẽ ra quyết định đình chỉ giải quyết bồi thường theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 51 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước. Sau khi có quyết định đình chỉ giải quyết bồi thường, Ông/Bà không có quyền yêu cầu ..(tên cơ quan giải quyết bồi thường) giải quyết lại yêu cầu bồi thường hoặc yêu cầu Tòa án giải quyết bồi thường theo quy định tại Điều 52 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.”