Mẫu Biên bản Tịch thu tang vật, phương tiện vi phạm hành chính - Mẫu số 54/BB-TTTVPT

Mẫu số 54/BB-TTTVPT
Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2019/TT-BCA ngày 20/3/2019
....................(1) 
....................(2) 
Số:............/BB-TTTVPT
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN
Tịch thu tang vật, phương tiện vi phạm hành chính
Căn cứ Quyết định tịch thu tang vật, phương tiện vi phạm hành chính số:........................................................................................
ngày............./............/................do...............................................................................................................................................................................................................ký.
Hôm nay, hồi...........giờ...........phút, ngày.........../.........../...........tại(3)...........................................................................................................................
Chúng tôi gồm: (họ tên, chức vụ, đơn vị)
..............................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................
Với sự chứng kiến của: (họ tên, địa chỉ, chức vụ, CMND/CCCD số, điện thoại - nếu có)(4)
..............................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................
Tiến hành tịch thu tang vật, phương tiện vi phạm hành chính của:
Ông(Bà)/Tổ chức(Tên tổ chức, người đại diện theo pháp luật):................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
Sinh ngày:..................../....................../...........................Quốc tịch:.....................................................................................................................................
	Nghề nghiệp/Lĩnh vực hoạt động hoặc Mã số doanh nghiệp:.....................................................................................................................
Nơi ở hiện tại/Địa chỉ trụ sở:...........................................................................................................................................................................................
CMND hoặc CCCD hoặc hộ chiếu/GCN đăng ký hoặc GP thành lập số:..........................................................................................
Ngày cấp:...........................................................................Nơi cấp:.......................................................................................................................................
Tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị tịch thu bao gồm(5):
STT
TÊN TANG VẬT, PHƯƠNG TIỆN 
SỐ LƯỢNG
ĐƠN VỊ TÍNH
ĐẶC ĐIỂM, TÌNH TRẠNG, 
XUẤT XỨ (NẾU CÓ)
GHI CHÚ
Ngoài những tang vật, phương tiện nêu trên, chúng tôi không tịch thu thêm thứ gì khác.
Đã tiến hành niêm phong tang vật, phương tiện vi phạm hành chính nêu trên (nếu có): ....................................................... với sự chứng kiến của ông/bà:...................................................là người cùng ký tên vào niêm phong tang vật, phương tiện.
Ý kiến của cá nhân/đại diện tổ chức vi phạm (nếu có):.. 
...
	Ý kiến của người chứng kiến (nếu có):..
	Ý kiến bổ sung (nếu có):
Biên bản được lập thành 02 bản có nội dung và giá trị như nhau, 01 bản giao cho người hoặc đại diện tổ chức vi phạm, 01 bản lưu hồ sơ cơ quan xử lý vi phạm hành chính.
Biên bản lập xong hồi...........giờ...........phút cùng ngày, đã đọc lại cho những người có tên nêu trên cùng nghe công nhận đúng và cùng ký tên dưới đây./.
NGƯỜI HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC VI PHẠM
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI CHỨNG KIẾN
(Ký, ghi rõ họ tên)
(1) Tên cơ quan chủ quản; (2) Tên đơn vị của người có thẩm quyền lập biên bản; (3) Ghi địa chỉ nơi lập biên bản; (4) Nếu người làm chứng là đại diện chính quyền địa phương thì ghi rõ họ tên, chức vụ của họ; (5) Trường hợp tịch thu nhiều tang vật, phương tiện VPHC thì phải lập bảng thống kê riêng kèm theo Biên bản này