Mẫu Biên bản Niêm phong tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị tạm giữ theo thủ tục hành chính - Mẫu số 64/BB-NP

Mẫu số 64/BB-NP 
Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2019/TT-BCA ngày 20/3/2019
....................(1) 
....................(2) 
Số:............/BB-NP
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN
Niêm phong tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị tạm giữ theo thủ tục hành chính 
Hôm nay, hồi.........giờ.........ngày........../........./...........tại(3)...............................................................................................................................................
Chúng tôi gồm: 
1. (Họ tên, cấp bậc, chức vụ, đơn vị)...........................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
2. Với sự chứng kiến của(5): (Họ tên, địa chỉ, nghề nghiệp, chức vụ, CMND/CCCD số, điện thoại - nếu có)
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Người có trách nhiệm bảo quản tang vật, phương tiện vi phạm hành chính: (Họ tên, cấp bậc, chức vụ, đơn vị):................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
 4. Ông(Bà)/Tổ chức(Tên tổ chức, người đại diện theo pháp luật) có tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị tạm giữ phải được niêm phong:................................................................................................................................................................................
Sinh ngày:..................../....................../...........................Quốc tịch:.....................................................................................................................................
	Nghề nghiệp/Lĩnh vực hoạt động hoặc Mã số doanh nghiệp:.....................................................................................................................
Nơi ở hiện tại/Địa chỉ trụ sở:...........................................................................................................................................................................................
CMND hoặc CCCD hoặc hộ chiếu/GCN đăng ký hoặc GP thành lập số:..........................................................................................
Ngày cấp:...........................................................................Nơi cấp:.......................................................................................................................................
Tiến hành niêm phong tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị tạm giữ theo Quyết định số....................................
..................................................................................................................ngày........../............/............. 
- Số tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị niêm phong, gồm(5):
STT
TÊN TANG VẬT, PHƯƠNG TIỆN VI PHẠM HÀNH CHÍNH
SỐ LƯỢNG
ĐƠN VỊ TÍNH
ĐẶC ĐIỂM, TÌNH TRẠNG, 
XUẤT XỨ (NẾU CÓ)
GHI CHÚ
- Số tang vật, phương tiện vi phạm hành chính được niêm phong nêu trên đã giao cho Ông(Bà)(6):...........................................................................................................................................................................................chịu trách nhiệm bảo quản.
- Ý kiến bổ sung khác (nếu có):......................................................................................................................................................................................
Biên bản lập xong hồi......giờ.......ngày........./............./.........,được lập thành 03 bản có nội dung, giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người tham gia nghe, xem xét lại, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây; giao cho người/tổ chức vi phạm 01 bản, giao cho Ông(Bà)(6)....................................................... ................................................................................bản, 01 bản lưu hồ sơ./. 
CÁ NHÂN/ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC VI PHẠM
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(Ký, ghi rõ họ tên)
ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN(nếu có)
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI CHỨNG KIẾN
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI BẢO QUẢN TANG VẬT, PHƯƠNG TIỆN
(Ký, ghi rõ họ tên)
(1)Tên cơ quan chủ quản; (2) Tên cơ quan của người có thẩm quyền lập biên bản; (3) Ghi địa chỉ nơi lập biên bản; (4) Nếu người chứng kiến cũng là người của chính quyền địa phương thì ghi rõ họ tên, chức vụ của họ; (5) Trường hợp niêm phong nhiều tang vật, phương tiện vi phạm hành chính thì phải lập bảng thống kê riêng kèm theo Biên bản này; (6) Ghi họ tên của người có trách nhiệm bảo quản tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị tạm giữ theo thủ tục hành chính.