Hồ sơ đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề dược

HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CẤP
CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC 
( Thực hiện theo hướng dẫn tại thơng tư số 02/2007/TT-BYT của Bộ y tế )
 Họ và tên : 	Sinh năm :	
 Số chứng minh nhân dân :	
 Trình độ chuyên mơn 	
 Địa chỉ thường trú :	
 Địa chỉ liên hệ :	 
	 Điện thoại : 	
HỒ SƠ GỒM :
1. Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề dược. (nếu là CBCC nhà nước phải cĩ ý kiến cho phép hành nghề ngồi giờ của thủ trưởng cơ quan đang cơng tác)
2. Bản sao hợp pháp: Bằng tốt nghiệp hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên mơn ; giấy chứng minh nhân dân.
3. Sơ yếu lý lịch.
4. Giấy khám sức khỏe (ngày khám khơng 6 tháng so với ngày nộp hồ sơ).
5. Giấy chứng nhận thời gian thực hành.
6. Giấy xác nhận khơng hành nghề tại nơi đăng ký hộ khẩu thường trú (nếu hộ khẩu ngồi tỉnh)
7. Bản cam kết thực hiện quy định của các văn bản quy phạm pháp luật về dược cĩ liên quan.
8. Hai ảnh 4x6 cm. (Ghi rõ Họ Tên, Năm sinh phía sau hình)
 ------------------------------------------
CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc.
----------------------------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC
Kính gửi : SỞ Y TẾ LÂM ĐỒNG.
	Tơi tên là : 	. sinh năm :	
	Địa chỉ thường trú: 	
	Cơ quan đang cơng tác : 	
	Địa chỉ liên hệ: 	
	Điện thọai : 	
	Trình độ chuyên mơn 	
	Sau khi nghiên cứu luật Bảo vệ sức khỏe nhân dân, Luật dược và các văn bản của nhà
 nước về hành nghề dược .
	Tơi làm hồ sơ xin được cấp chứng chỉ hành nghề dược.
	Loại hình kinh doanh (Ghi cụ thể các loại hình kinh doanh mà cá nhân đăng ký) : 
	Tơi xin gửi kèm theo đơn này các tài liệu liên quan theo quy định : 
1. Bản sao hợp pháp: Bằng tốt nghiệp hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên mơn . 
2. Sơ yếu lý lịch.
3. Giấy chứng nhận thời gian thực hành 
4. Giấy khám sức khỏe.
5.Bản sao hợp pháp chứng minh nhân dân 
6. Bản cam kết thực hiện quy định của các văn bản quy phạm pháp luật về dược cĩ liên quan.
7. Hai ảnh 4x6 cm. 
Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN ĐANG CƠNG TÁC . , ngày tháng năm 200..
	 	 Người làm đơn.
CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------oOo-------------------
SƠ YẾU LÝ LỊCH
PHẦN I : LỊCH SỬ CỦA BẢN THÂN .
1. Họ và tên :	Nam, nữ : 	
2. Ngày tháng năm sinh :	
3.Thường trú số nhà:	; đường (thơn, xĩm ):	 Phường(Xã):	 Quận(Huyện):	Tỉnh (thành phố):	
4. Dân tộc:	Tơn giáo : 	
5. Trình độ văn hĩa :	Ngoại ngữ :	Chuyên mơn :	
6. Tham gia tổ chức hội nghề nghiệp:	 ;từ ngày:	 Tại : 	
7.Qúa trình Bản thân ( Tĩm tắt từ lúc 12 tuổi đến nay : Làm gì ? ở đâu ? quá trình cơng tác? ) 
PHẦN II : QUAN HỆ GIA ĐÌNH
8.Họ tên cha : 	Năm sinh: 	
Nghề nghiệp : 	
Chỗ ở hiện nay: 	
9.Họ tên Mẹ :	Năm sinh:	
Nghề nghiệp :	 
10.Họ tên Vợ hoặc Chồng :	Năm sinh	
 Nghề nghiệp 	
Chỗ ở hiện nay :	
11.Họ và tên các con ( tuổi; làm gì ; ở đâu ) :
12.Họ và tên anh, chị ,em ruột ( tuổi; làm gì ; ở đâu ) :
	 ngày .tháng năm
	NGƯỜI KHAI LÝ LỊCH
	(Ký tên )
 	 Họ và tên..
 NHẬN XÉT VÀ CHỨNG NHẬN CỦA 
CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG (CƠ QUAN ĐANG CƠNG TÁC)
	 ..ngày ..tháng ..năm ...
CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc.
ĐƠN XIN XÁC NHẬN THỜI GIAN CƠNG TÁC.
	Kính gửi : 	
	Tơi tên là :	 
	Trình độ chuyên mơn :	Đã cơng tác tại :	
	Lĩnh vực cơng tác 	
	Thời gian cơng tác : 	
	Nhận xét trong quá trình cơng tác : 	
	Tơi làm đơn này xin xác nhận để bổ sung hồ sơ xin cấp chứng chỉ hành nghề dược. 
	XÁC NHẬN 	 .. , ngày tháng năm
	Người làm đơn
...
...
..
Ngày tháng năm
	* Ghi chú : 
	- Xác nhận của thủ trưởng cơ quan đối với CBCC đang cơng tác trong các cơ quan nhà nước. 
	- Đối với CBCC đã nghỉ hưu , nghỉ việc: Thay giấy xác nhận này bằng bản sao hợp pháp quyết định nghỉ hưu, nghỉ việc.
CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tư do – Hạnh phúc
---------------oOo----------------
BẢN CAM KẾT
Tên tơi là 	Sinh năm	
Địa chỉ thường trú :	 
Chứng minh nhân dân số: 	
Cấp ngày 	Tại:	
Trình độ chuyên mơn 	
Đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề 	
Xin cam kết sẽ thực hiện nghiêm túc và đầy đủ theo quy định của các văn bản quy phạm pháp luật về dược, các chương trình y tế Quốc gia phổ cập, các quy chế chuyên mơn kỹ thuật y tế và các văn bản quy phạm pháp luật khác về y tế cĩ liên quan. Nếu vi phạm tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm trước pháp luật. 
 	, ngày , tháng .., năm 200..
	 Người cam kết