Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân cơ quan đại diện Việt Nam

CƠ QUAN ĐẠI DIỆN VIỆT NAM
Tại..................................
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
..................,ngày……...tháng……....năm……....
GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN
CƠ QUAN ĐẠI DIỆN VIỆT NAM
Mẫu TP-NG/HT-2010-XNHN.3 (TT số: 08.a/2010/TT-BTP) 
Căn cứ Luật số 33/2009/QH12 ngày 18 tháng 6 năm 2009 Luật Cơ quan đại diện nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam ở nước ngoài;
Căn cứ Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch;
Xét đề nghị của ông/bà:..............................................................................................................,
XÁC NHẬN:
Ông/bà:
Họ và tên:............................................................................................Giới tính:.........................
Ngày, tháng, năm sinh:................................................................................................................
Nơi sinh:......................................................................................................................................
Dân tộc:.............................................................................Quốc tịch:..........................................
Số Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế:...........................................................................................
Nơi thường trú/tạm trú: .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Trong thời gian cư trú tại.............................................................................................................
......từ ngày...........tháng...........năm................, đến ngày...........tháng...........năm.......................
Tình trạng hôn nhân:...................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Giấy này được cấp để:.................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
và có giá trị sử dụng trong thời hạn 6 tháng, kể từ ngày cấp.
Vào Sổ cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân số................Quyển số....................
THỦ TRƯỞNG 
CƠ QUAN ĐẠI DIỆN VIỆT NAM
...........................................