Đơn xin cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện kết hôn (dùng cho công dân Việt Nam kết hôn với người nước ngòai)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
*****
ĐƠN XIN CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN KẾT HÔN
(dùng cho công dân Việt Nam kết hôn với người nước ngòai)
---------------
	Kính gửi:................nước CHXHCN Việt Nam tại...................
Tôi là (viết chữ in): .........................Nam hay nữ .............
Ngày sinh: ...............................................................
Nơi sinh: ....................................................................................
Dân tộc..................................................Quốc tịch Việt nam ........
Nghề nghiệp:................................................................................
Địa chỉ hiện nay: .......................................................................
Hộ chiếu số:.......................; ngày cấp...............; ngày hết hạn. ...........
nơi cấp hộ chiếu.................... cơ quan cấp hộ chiếu:......................
Cơ quan cử đi nước ngòai: ...........................
Tình trạng hôn nhân hiện tại: (chưa kết hôn, đã ly hôn, vợ (chồng) chết)
Tình trạng sức khỏe.............................................................................
Sau khi nghiên cứu pháp luật về hôn nhân và gia đình, tôi nhận thấy mình có đủ điều kiện để kết hôn 
với .............................sinh ngày ............/............../..............tại.......
..............................Quốc tịch...............................
Số hộ chiếu...............................Nơi thường trú: 
Vậy, đề nghị .................nước CHXHCN Việt Nam tại ..................cấp
Giấy chứng nhận đủ điều kiện kết hôn cho tôi.
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều khai trên./.
Làm tại..........ngày......tháng ...năm 
 Người khai
 (ký và ghi rõ họ tên)