Giấy xác nhận thu hồi thẻ BHYT

BẢO HIỂM XÃ HỘI TP HÀ NỘI
BHXH quận, huyện...
 Số:.... / 
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Giấy xác nhận thu hồi thẻ BHYT
Bảo hiểm xã hội quận, huyện..... thành phố Hà Nội xác nhận:
Đã thu hồi thẻ BHYT của đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi đối với trường hợp:
Họ và tên: ...............................................................................................................
Ngày tháng năm sinh: ............................................................................................
Số thẻ BHYT: ........................................................................................................
Hạn sử dụng thẻ BHYT: .......................................................................................
Cha mẹ hoặc người giám hộ: ..................................................................................
Địa chỉ nơi đang cư trú: ..........................................................................................
Nay chuyển đến: .....................................................................................................
Đề nghị BHXH nơi đến cấp thẻ mới cho đối tượng theo qui định.
	 ....., ngày tháng năm 20
BHXH thành phố Hà Nội Giám đốc BHXH quận, huyện............
 (ký, đóng dấu) (ký, đóng dấu)