Giấy ủy quyền khiếu nại

MẪU SỐ 41
 (ban hành kèm theo Quyết định số 1131/2008/QĐ-TTCP ngày 18 tháng 6 năm 2008 của Tổng thanh tra)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
………., ngày ……. tháng …….. năm ……………
GIẤY ỦY QUYỀN KHIẾU NẠI
Họ và tên người ủy quyền: 	 (1)
Địa chỉ: 	 (2)
Số CMND: …………………………………………………… Cấp ngày ….. tháng ………. năm 	
Nơi cấp: 	
Họ và tên người được ủy quyền 	
Địa chỉ: 	
Số CMND: …………………………………………………… Cấp ngày ….. tháng ………. năm 	
Nơi cấp: 	
Nội dung ủy quyền: 	 (3)
Trong quá trình giải quyết khiếu nại, người được ủy quyền có trách nhiệm thực hiện đúng nội dung ủy quyền.
Xác nhận của UBND
xã, phường, thị trấn nơi
người ủy quyền cư trú
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
NGƯỜI ỦY QUYỀN
(Ký và ghi rõ họ tên)
(1) Nếu người ủy quyền là người đại diện cho cơ quan, tổ chức ủy quyền cho người khác để khiếu nại thì phải ghi rõ chức vụ của người ủy quyền.
(2) Nơi người ủy quyền khiếu nại cư trú, trường hợp là cơ quan, tổ chức ủy quyền thì phải ghi rõ địa chỉ của cơ quan, tổ chức đó.
(3) Ủy quyền toàn bộ để khiếu nại hay ủy quyền một số nội dung (Trường hợp ủy quyền một số nội dung thì phải ghi rõ nội dung ủy quyền).