Giấy thỏa thuận về việc cho trẻ em làm con nuôi

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------------------------------
GIẤY THỎA THUẬN
VỀ VIỆC CHO TRẺ EM LÀM CON NUÔI
 Chúng tôi/Tôi là:...............................................................
 Cha mẹ đẻ/Người giám hộ có tên dưới đây:
Họ và tên
ÔNG
BÀ
Ngày, tháng, năm sinh
Dân tộc
Quốc tịch
Nơi thường trú/tạm trú (1)
Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế (2)
Số
Nơi cấp
Ngày cấp
(Tên Cơ sở y tế/Cơ sở nuôi dưỡng): .........................................
Người đại diện: ......................................................................
Chức vụ: ..............................................................................
Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế : ......................................
Số: ............................................
Cấp tại: ...................... ngày................ tháng........... năm........
Đồng ý cho trẻ em dưới đây:
Họ và tên:..........................Giới tính:......................................
Ngày, tháng, năm sinh ...........................................................
Nơi sinh: ..................................
Dân tộc:...............Quốc tịch:......Quê quán:...........
Nơi thường trú/Tạm trú: ............................
Làm con nuôi của Ông, Bà (Ông/Bà):
Họ và tên
ÔNG
BÀ
Ngày, tháng, năm sinh
Dân tộc
Quốc tịch
Quê quán (3)
Nơi thường trú/tạm trú (1)
Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế (2)
Số
Nơi cấp
Ngày cấp
Lý do đồng ý cho trẻ làm con nuôi: ......................................................................
.........................................................................................................................
 Chúng tôi (Tôi) xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về sự thỏa thuận của mình.
Xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thường trú của Cha mẹ đẻ/Người giám hộ hoặc nơi có Cơ sở y tế/Cơ sở nuôi dưỡng
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
................................................
................................................
................................................
......, ngày ...... tháng ...... năm ..
(Ký và ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)
....., ngày........tháng...........năm..........
Nguời làm Giấy thỏa thuận (4)
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Ý kiến của người được nhận làm con nuôi từ 9 tuổi trở lên
(Ký, ghi rõ họ tên)