Bảng kê hồ sơ Điều chỉnh nhân thân người tham gia BHXH

Số HS: 303/……………………../SO	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Điều chỉnh nhân thân người tham gia BHXH
(Hồ sơ do đơn vị nộp)
1. Tên đơn vị :…………………………………………………………. …………… Mã đơn vị:…………………………
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:………………………………………….............................
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
(1)
(2)
(3)
1
Công văn giải trình của đơn vị, ghi rõ lý do sai lệch (Nếu là do NLĐ khai sai hồ sơ gốc thì phải cam kết đã điều chỉnh lại hồ sơ gốc tại đơn vị, 01 bản)
2
Danh sách điều chỉnh hồ sơ tham gia BHXH, BHYT (Mẫu 03b-TBH, 03 bản)
3
Lý lịch tự khai của NLĐ hoặc bản sao y giấy chứng minh nhân dân (1 bản)
4
Sổ bảo hiểm xã hội
5
Thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng
6
Bản phô tô sổ bảo hiểm xã hội (dùng cho trường hợp phải đổi sổ BHXH, 01 bản)
7
Hồ sơ khác:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ngày trả kết quả:…………./………../200… …………..
Cán bộ TNHS

TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi rõ họ tên)