Giấy nhận giữ di chúc

SỞ TƯ PHÁP
THÀNH PHỐ.....
PHÒNG CÔNG CHỨNG SỐ....
Số: ........... /CC
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 TP. ....., ngày..... tháng...... năm........
 GIẤY NHẬN GIỮ DI CHÚC[1]
 Theo đơn yêu cầu của Ông/Bà ...............................................,
 Sinh ngày…. tháng…. năm.........
 Chứng minh nhân dân số:.............do…….………….
 cấp ngày...........tháng………..năm……….
lập ngày..........tháng…….….năm…………
Hôm nay, vào lúc...............giờ.....,ngày......tháng......năm......., tại Phòng Công chứng số...............thành phố Hồ Chí Minh có nhận lưu giữ Di chúc do Ông/Bà:...............lập ngày.........tháng…năm...…, được............. chứng nhận ngày............số............... về việc định đoạt tài sản thuộc quyền sở hữu của Ông/Bà.
Ông/Bà........................., đã yêu cầu Phòng Công chứng số......................... thành phố Hồ Chí Minh lưu giữ di chúc nêu trên, đồng thời thông báo và trả Di chúc được lưu giữ này sau khi ông (bà) qua đời cho những người liên quan đến Di chúc có tên sau khi có yêu cầu :
1. Ông/Bà: ...........................................................................................................
 Địa chỉ thường trú: ...........................................................................................
2. Ông/Bà: ...........................................................................................................
 Địa chỉ thường trú: .................................................................................
3. Ông/Bà: ...........................................................................................................
 Địa chỉ thường trú: ................................................................................
4. Ông/Bà: ...........................................................................................................
 Địa chỉ thường trú: .................................................................................
 NGƯỜI YÊU CẦU PHÒNG CÔNG CHỨNG SỐ...........
 (ký và ghi rõ họ và tên)