Giấy lĩnh thay lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Giấy lĩnh thay lương hưu, trợ cấp Bảo hiểm xã hội
I. Người hưởng chế độ BHXH
1. Người thứ nhất
- Họ và tên: ................................................................................ Năm sinh:................................
- Nơi cư trú………………………………….Số điện thoại:...........................
- Số sổ BHXH: ................................... Loại chế độ BHXH đang hưởng: ...............................
- Nơi đang lĩnh chế độ BHXH:.............................................................................................
- Mối quan hệ với người lĩnh thay:........................................................................................
2. Người thứ hai
- Họ và tên: ...................................................................... Năm sinh:................................
- Nơi cư trú………………………Số điện thoại:……………..............
- Số sổ BHXH: ...................... Loại chế độ BHXH đang hưởng: ..............................................
- Nơi đang lĩnh chế độ BHXH:...................................................................................
- Mối quan hệ với người lĩnh thay:.........................................................................................
3. .......................
	Tôi (hoặc chúng tôi) gồm . . . . . người, nhất trí để Ông (Bà) ........................... nêu tại mục II dưới đây linh thay lương hưu, trợ cấp BHXH.
II. Người lĩnh thay
- Họ và tên:……………………………………………	
- Số CMND:	 .................Cấp ngày
Tại:…………………Nơi cư trú	Số điện thoại……………...	
- Thời hạn lĩnh thay: từ ngày ..... tháng ..... năm ........ đến ngày ..... tháng .... năm ..............
- Nơi lĩnh: 	
	Chúng tôi xin chấp hành đúng quy định của cơ quan BHXH trong việc lĩnh tiền chế độ BHXH. Trong trường hợp người hưởng xuất cảnh trái phép, mất tích, chấp hành hình phạt tù nhưng không được hưởng án treo hoặc từ trần, người lĩnh thay có trách nhiệm báo kịp thời cho Đại diện chi trả xã hoặc BHXH cấp huyện./.
 ....., ngày ... tháng ... năm ...
Xác nhận của chính quyền địa phương hoặc Đại sứ quán Việt Nam hoặc cơ quan đại diện Việt Nam ở nước nơi người hưởng đang cư trú
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)	 
 ....., ngày ... tháng ... năm ...
Người hưởng thứ nhất (Ký, ghi rõ họ tên): ..............................................
Người hưởng thứ hai (Ký, ghi rõ họ tên): ..............................................
 ....., ngày ... tháng ... năm ...
Người lĩnh thay
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú: Người lĩnh thay khi đến nhận tiền phải xuất trình Giấy lĩnh thay, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh.