Giấy đề nghị tiếp tục hưởng chế độ BHXH hàng tháng

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------------------
GIẤY ĐỀ NGHỊ TIẾP TỤC HƯỞNG CHẾ ĐỘ BHXH HÀNG THÁNG
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ....
Tôi là:	
Năm sinh:	
Nơi cư trú : 	Điện thoại số:	
Đang hưởng chế độ 	Số sổ:	Số tiền:	
Nơi lĩnh chế độ BHXH trước khi bị tạm dừng in Danh sách chi trả:	
Đã lĩnh tiền chế độ BHXH hết tháng..... năm .....
Số tháng chưa lĩnh tiền: ……. tháng.
Lý do không đến lĩnh lương hưu, trợ cấp hàng tháng theo quy định:	
Thời gian xuất cảnh trái phép, bị tòa án tuyên bố bị mất tích, chấp hành hình phạt tù nhưng không được hưởng án treo (nếu có):	
Đề nghị được lĩnh tiền truy lĩnh (nếu có) tại:………………………………………..
	Nay tôi làm giấy này đề nghị cơ quan BHXH giải quyết để được tiếp tục hưởng chế độ BHXH hàng tháng./. 
..., ngày... tháng ... năm...
Xác nhận của Chính quyền 
địa phương nơi cư trú
..., ngày... tháng ... năm...
Người đề nghị
(ký, ghi rõ họ tên)