Giấy đề nghị nhận chế độ BHXH một lần qua tài khoản cá nhân

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Mẫu số 22 - CBH
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------------------------
Giấy đề nghị nhận chế độ BHXH một lần
Qua tài khoản cá nhân
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ……………………………………
Tên tôi là:	
Đơn vị công tác:	
Số sổ BHXH:	
Số chứng minh nhân dân:	ngày cấp	nơi cấp	
Nơi cư trú:	
Số điện thoại liên hệ:	Được hưởng chế độ BHXH	
	Đề nghị Bảo hiểm xã hội ………………………….. chuyển tiền chế độ BHXH được hưởng vào tài khoản cá nhân của tôi theo số hiệu sau:
	Tên đăng ký tài khoản:	
	Số hiệu tài khoản:	
	Mở tại ngân hàng:	
…, ngày … tháng … năm …
Xác nhận của cơ quan quản lý Người đề nghị
(ký, ghi rõ họ tên)