Giấy đề nghị chi kinh phí hỗ trợ thu BHYT

GIẤY ĐỀ NGHỊ CHI KINH PHÍ HỖ TRỢ THU BHYT
Đợt………………năm…………
Kính gửi: Giám đốc bảo hiểm xã hội…………………………………..
	- Căn cứ văn bản hướng dẫn số………………/LT-SGD&ĐT-BHXH ngày……tháng..…năm 20…… của Liên tịch Sở Giáo dục và Đào tạo – Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh;
	- Căn cứ hợp đồng đóng BHYT số.. ngày…..tháng…..năm 20….;
	- Căn cứ danh sách HSSV tham gia BHYT năm học 20….. – 20….. (Đợt……..);
	- Căn cứ số thực thu BHYT đã nộp cho cơ quan BHXH:
	+ Tổng số đối tượng tham gia BHYT HSSV........................................ người;
	+ Tổng số tiền đã nộp cơ quan BHXH là ..............................................đồng;
	+ Số tiền được hỗ trợ: ...............................x 2%= ……………….....................đồng.
	(Bằng chữ:..........................................................................................................)
	Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội………………..chuyển số tiền kinh phí hỗ trợ thu BHYT được nhận như trên vào tài khoản số………………………………………..…………..
tại ngân hàng………….....................................................
	Ngày........tháng ........năm 20....
	 ĐƠN VỊ SỬ DỤNG KINH PHÍ
	 HIỆU TRƯỞNG 
	 (ký, đóng dấu)
Cơ quan BHXH duyệt chi số tiền: ..................................................…………………….đồng.
(Bằng chữ:..............................................................................................................................)
	 	 Ngày .......tháng .......năm .....
PHỤ TRÁCH THU 	 PHỤ TRÁCH KẾ TOÁN GIÁM ĐỐC BHXH. . . . ... . 
 (ký, họ tên) (ký, họ tên) (ký, đóng dấu) 	 	 
Lưu ý: Đối với trường hợp nhận kinh phí hỗ trợ thu bằng tiền mặt, đề nghị kèm theo giấy giới thiệu của trường 
 và giấy chứng minh nhân dân của người nhận.