Giấy cấp phù hiệu kiểm soát xe

CÔNG AN TỈNH ……………………….
 PHÒNG CSGT
GIẤY CẤP PHÙ HIỆU KIỂM SOÁT XE ……………………….….
Họ tên người xin cấp: 	
Địa chỉ:	
Số CMND (Hộ chiếu) hoặc giấy tờ có giá trị thay thế	
………………cấp ngày….…../………../…………. tại	
Phù hiệu có giá trị từ ngày….…../………../………….đến ngày….…../………../………..
Số Phù hiệu:..................................................................................... ngày cấp: ….…../………../………….
 Người được cấp Cán bộ làm thủ tục cấp
 (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
Phần cuống lưu tại cơ quan cấp
1 (số trang)
Mẫu số 05
BH kèm theo TT số 06/2009/TT-BCA-C11
 ngày 11/3/2009 
của Bộ Công an
 PHÙ HIỆU KIỂM SOÁT
 Control badge
Biển số xe (N0Plate):....................................................
02
2009
Số (N0):.............................ngày cấp(date of issue): / /2009
 Có giá trị từ ngày (valid from the date of)......../........ /.........
 đến ngày (to the date of) .............. /............./.................
100 mm
9 cm
100 mm
Ghi chú: 
1. Kích thước của Phù hiệu: 100 mm x 100 mm
2. Biển số xe: ghi biển số đăng ký xe (Ví dụ: 74LB - 0017)
3. Chữ số 02: là tháng; chữ số 2009 là năm cấp Phù hiệu kiểm soát 
4. Từ ngày...đến ngày…: Ghi thời hạn được phép hoạt động trong nội địa
5. Số:…..ngày cấp: / /2009: Số …:ghi theo số thứ tự cấp Phù hiệu trong năm. 
6. Màu sắc của Phù hiệu: nền trắng, chữ và số màu đen.
7.Đóng dấu treo của cơ quan cấp Phù hiệu kiểm soát vào giữa hàng chữ “Phù hiệu kiểm soát”.