Giấy biên nhận đơn khiếu nại, tố cáo

ỦY BAN NHÂN DÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
QUẬN: …………….. Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ỦY BAN NHÂN DÂN --------
PHƯỜNG (XÃ) ……
Số: …./….
 ….., ngày … tháng … năm …..
GIẤY BIÊN NHẬN
ĐƠN KHIẾU NẠI, TỐ CÁO
UBND phường: ……… Quận: ………………
Có nhận đơn của Ông (bà): ……………………………………………………… hoặc đại diện hợp pháp của Ông (bà):
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Cư ngụ tại: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Trình bày về việc: ……………………………………………………………………………………………………………….
Đính kèm theo đơn gồm các tài liệu sau: 
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………...
Sau 10 (mười) ngày cơ quan sẽ thông báo để ông (bà) biết kết quả.
 NGƯỜI NHẬN ĐƠN
 (Ký tên và ghi rõ họ, tên).