Đơn yêu cầu đăng ký thế chấp quyền sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
	, ngày 	 tháng 	 năm 	
PHẦN GHI CỦA CÁN BỘ ĐĂNG KÝ
Thời điểm nhận hồ sơ:
_ _ _ giờ _ _ _ phút, ngày _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ _
Vào Sổ tiếp nhận hồ sơ:
Quyển số_ _ _ _ _ _ _ _ Số thứ tự _ _ _ _ _ _ _ _ _
Cán bộ đăng ký
(ký và ghi rõ họ, tên)
ĐƠN YÊU CẦU ĐĂNG KÝ THẾ CHẤP
QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 05/2005/TTLT/BTP-BTNMT 
ngày 16 tháng 6 năm 2005 của Bộ Tư pháp và Bộ Tài nguyên và Môi trường) 
Kính gửi:	
PHẦN KÊ KHAI CỦA CÁC BÊN KÝ KẾT HỢP ĐỒNG THẾ CHẤP
1. Bên thế chấp
1.1. Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân: (viết chữ IN HOA) 	
1.2. Địa chỉ liên hệ: 	
1.3. Số điện thoại (nếu có):	 Fax (nếu có):	 Địa chỉ e-mail (nếu có):	
1.4. Chứng minh nhân dân; Hộ chiếu: số:	
cơ quan cấp	 cấp ngày 	 tháng 	 năm 	
1.1. GCN đăng ký kinh doanh; QĐ thành lập; GP đầu tư: số:	
cơ quan cấp	cấp ngày….. tháng …. năm.....… 
2. Bên nhận thế chấp
2.1. Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân: (viết chữ IN HOA) 	
2.2. Địa chỉ liên hệ: 	
2.3. Số điện thoại (nếu có):	 Fax (nếu có):	 Địa chỉ e-mail (nếu có):	
2.4. Chứng minh nhân dân; Hộ chiếu: số:	
cơ quan cấp……………………………………………cấp…..ngày….. tháng……năm…
1. 1. GCN đăng ký kinh doanh; QĐ thành lập; GP đầu tư: số:	
cơ quan cấp	cấp ngày 	 tháng 	 năm ..	
3. Mô tả tài sản thế chấp 
3.1. Quyền sử dụng đất 
3.1.1. Thửa đất số:	; Tờ bản đồ số (nếu có): 	; Loại đất 	
3.1.2. Địa chỉ thửa đất: 	
3.1.3. Diện tích đất thế chấp:………………………………….. m2
(ghi bằng chữ:	)
3.1.4. Giấy tờ về quyền sử dụng đất:
a) Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất: số phát hành: 	, số vào số cấp giấy: 	
cơ quan cấp: ………………………………………………. cấp ngày……tháng….. năm…… 
b) Giấy tờ khác về quyền sử dụng đất: 	
3.2. Tài sản gắn liền với đất: 
3.2.1. Giấy chứng nhận quyền sở hữu tài sản (nếu có): số phát hành:......................., số vào sổ cấp giấy:	
cơ quan cấp:……………………………………………...cấp ngày….....tháng …... năm …..
3.2.2. Số của thửa đất nơi có tài sản: 	; Tờ bản đồ số (nếu có): 	
3.2.3. Mô tả tài sản thế chấp: 	
4. Hợp đồng thế chấp: số (nếu có) 	, ký kết ngày	 tháng 	 năm 	
5. Tài liệu kèm theo: 	
6. Phương thức nhận kết quả đăng ký:
 Nhận trực tiếp; Nhận qua đường bưu điện.
Các bên cam đoan những thông tin được kê khai trên đơn này là trung thực, đầy đủ, phù hợp với thoả thuận của các bên và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin đã kê khai.
BÊN THẾ CHẤP
(HOẶC NGƯỜI ĐƯỢC BÊN THẾ CHẤP ỦY QUYỀN)
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu, nếu là tổ chức)
BÊN NHẬN THẾ CHẤP
(HOẶC NGƯỜI ĐƯỢC BÊN NHẬN THẾ CHẤP ỦY QUYỀN)
 (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu, nếu là tổ chức)
PHẦN CHỨNG NHẬN CỦA CƠ QUAN ĐĂNG KÝ 
Văn phòng đăng ký quyền sử dụng đất (Phòng Tài nguyên và Môi trường):	
Chứng nhận việc thế chấp 	
đã được đăng ký theo những nội dung kê khai tại đơn này.
Thời điểm đăng ký:	 giờ 	 phút, ngày 	 tháng 	 năm	 
	 ngày 	 tháng	 năm	
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐĂNG KÝ
(Ghi rõ chức danh, họ tên, ký và đóng dấu)
HƯỚNG DẪN KÊ KHAI
1. Kê khai về bên thế chấp, bên nhận thế chấp:
1.1. Tại điểm 1.4 và điểm 2.4: Nếu bên thế chấp, bên nhận thế chấp là cá nhân trong nước thì kê khai về chứng minh nhân dân; người Việt Nam định cư ở nước ngoài, cá nhân nước ngoài thì kê khai về hộ chiếu; nếu là tổ chức thì kê khai về Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập hoặc Giấy phép đầu tư.
1.2. Khi cần kê khai thêm về bên thế chấp, bên nhận thế chấp mà không còn chỗ ghi tại mẫu 01/ĐKTC thì ghi tiếp vào mẫu số 08/BSCB.
2. Mô tả về tài sản thế chấp:
2.1. Tại tiết (b) điểm 3.1.4: Kê khai giấy tờ về quyền sử dụng đất quy định tại các khoản 1, 2 và 5 Điều 50 Luật Đất đai (nếu không có GCN quyền sử dụng đất). Trường hợp có tên trong sổ đăng ký ruộng đất hoặc sổ địa chính thì ghi số trang, số quyền sổ địa chính, ngày tháng năm lập sổ.
2.2. Tại điểm 3.2.3: Kê khai như sau:
a) Nếu tài sản thế chấp là nhà thì phải kê khai loại nhà (nhà ở, nhà xưởng, nhà kho, …) số tầng, diện tích xây dựng (diện tích chiếm đất), diện tích sử dụng, địa chỉ nhà đó. 
b) Trường hợp tài sản thế chấp là nhà chung cư thì ghi tên của nhà chung cư, số tầng, diện tích xây dựng (diện tích chiếm đất), tổng số căn hộ, địa chỉ nhà chung cư. 
c) Trường hợp tài sản thế chấp là căn hộ trong nhà chung cư thì ghi "căn hộ chung cư" và ghi số của căn hộ, tầng số, diện tích sử dụng của căn hộ, địa chỉ nhà chung cư.
d) Trường hợp tài sản thế chấp là công trình hạ tầng kỹ thuật thì ghi loại công trình hạ tầng, tên từng hạng mục công trình và diện tích chiếm đất của hạng mục công trình đó. Đối với công trình kiến trúc khác thì ghi tên công trình và diện tích chiếm đất của công trình; địa chỉ nơi có công trình.
đ) Trường hợp tài sản thế chấp là cây rừng, cây lâu năm thì ghi loại cây rừng, loại cây lâu năm, diện tích, địa chỉ nơi có cây rừng, cây lâu năm.
2.3. Khi cần kê khai thêm về tài sản thế chấp mà không còn chỗ ghi tại mẫu 01/ĐKTC thì ghi tiếp vào mẫu số 07/BSTS. 
3. Mục các bên thế chấp, bên nhận thế chấp ký tên:
Trường hợp người yêu cầu đăng ký thế chấp là Tổ trưởng Tổ quản lý, thanh lý tài sản thì Tổ trưởng Tổ quản lý, thanh lý tài sản phải ký và đóng dấu vào đơn; bên thế chấp và bên nhận thế chấp không phải ký và đóng dấu vào đơn.