Đơn xin tạm ngừng học và bảo lưu kết quả học tập

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN
TẠM NGỪNG HỌC VÀ BẢO LƯU KẾT QUẢ HỌC TẬP
Kính gửi: Hiệu trưởng Trường Đại học ……
Tôi tên:………………………………Mã số:………………….....................
Ngày sinh:……………………..Nơi sinh:…………………………………..
Hộ khẩu thường trú:…………………………………………………………
Hiện đang học lớp:……………………..…….Khóa:…………..…………...
Thuộc Khoa:….……………………………...………………………………
Hệ đào tạo……………………………………...... tại Trường Đại học ………….
Nay Tôi làm đơn này kính xin Hiệu trưởng Trường Đại học …………. cho phép Tôi được nghỉ học kể từ ngày …/……/…..đến ngày …/…/….. và bảo lưu kết quả học kỳ:………năm học: 20…..- 20…..
Gồm các học phần dưới đây:
STT
Học phần- Mã số
Số TC/ĐVHT
Điểm
BLưu
STT
Học phần- Mã số
Số TC/ĐVHT
Điểm
BLưu
1
6
2
7
3
8
4
9
5
10
Lý do xin nghỉ học: 	
 Kính mong được sự xem xét và chấp thuận của Hiệu trưởng./.
	 Mỹ Tho, ngày… tháng …năm 20.… 
 Ý KIẾN CỦA PHỤ HUYNH Người làm đơn
	 (Ký tên và ghi rõ họ tên)
Ý KIẾN CỦA CỐ VẤN HỌC TẬP 	 Ý KIẾN CỦA PHÒNG ĐÀO TẠO