Đơn xin phép ra phụ trang, phụ bản; kênh, chương trình chuyên quảng cáo

PHỤ LỤC 1
Đơn xin phép ra phụ trang, phụ bản; kênh, chương trình chuyên quảng cáo
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN (NẾU CÓ)
TÊN CƠ QUAN BÁO CHÍ
Số.............
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
..............., ngày tháng năm
ĐƠN XIN PHÉP
RA PHỤ TRANG, PHỤ BẢN; KÊNH, CHƯƠNG TRÌNH 
CHUYÊN QUẢNG CÁO
Kính gửi: Cục Báo chí (Bộ Văn hóa - Thông tin)
1. Tên cơ quan báo chí:
- Số giấy phép hoạt động đã được cấp.......... ngày......... tháng......năm.....
- Địa chỉ:
- Điện thoại:
2. Mục đích xuất bản phụ trang, phụ bản (đối với báo in, báo điện tử); kênh, chương trình chuyên quảng cáo (đối với Đài phát thanh, truyền hình).
3. Nội dung chủ yếu của phụ trang, phụ bản (đối với báo in, báo điện tử); kênh, chương trình chuyên quảng cáo (đối với Đài phát thanh, truyền hình).
4. Thể thức xuất bản (đối với báo in, báo điện tử); phát sóng (đối với Đài phát thanh, truyền hình):
- Ngôn ngữ thể hiện:
- Khuôn khổ:
- Số trang phụ trang, phụ bản chuyên quảng cáo:
5. Thời gian thực hiện: Từ ngày........tháng........năm.........
6. Cơ quan báo chí cam kết thực hiện nghiêm túc theo các quy định của Luật Báo chí, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Báo chí, Pháp lệnh Quảng cáo và các văn bản pháp luật có liên quan về quảng cáo.
Thủ trưởng đơn vị (ghi rõ chức danh)
(Ký tên và đóng dấu)
Họ và tên của người ký