Đơn xin giao đất để làm nhà ở (dùng cho hộ gia đình, cá nhân)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
….ngày…tháng….năm…
ĐƠN XIN GIAO ĐẤT ĐỂ LÀM NHÀ Ở
(dùng cho hộ gia đình, cá nhân)
Kính gửi: 	Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn………………………………
	Uỷ ban nhân dân huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh	
(*)	
Người xin giao đất (đối với hộ gia đình thì ghi tên chủ hộ):	
Số chứng minh nhân dân:	
Hộ khẩu thường trú:	
Địa chỉ liên hệ:	
	Điện thoại:	
Địa điểm khu đất xin giao:	
Diện tích (m2):	
Mục đích sử dụng:	
Phương thức trả tiền sử dụng:	
Cam kết:
Sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đầy đủ các quy định của pháp luật đất đai;
Trả tiền sử dụng đất đầy đủ, đúng hạn;
Các cam kết khác (nếu có):	
 Người xin giao đất 
 (Ký và ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA UỶ BAN NHÂN DÂN XÃ (PHƯỜNG, THỊ TRẤN)...
 1. Về nhu cầu của người xin giao đất: ......................................................................................
 .................................................................................................................................................... 
 2. Về khả năng quỹ đất để giao: ...............................................................................................
 ....................................................................................................................................................
……………, ngày … tháng … năm……
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
* Trong trường hợp thuộc nội thành, nội thị xã, thì ghi tên UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương nơi có đất.