Đơn đề nghị hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần

Mẫu số 15-HSB
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ 
HƯỞNG TRỢ CẤP BẢO HIỂM XÃ HỘI MỘT LẦN
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố ........................
Tên tôi là: ..................................... sinh ngày .......... tháng ........... năm ..........
	Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ: .......................................................
	Cơ quan, đơn vị: ...............................................................................................
Tổng số thời gian đóng BHXH: ............................. năm ........................ tháng
	Sau thời gian chấp hành xong hình phạt tù (hoặc xuất cảnh trở về nước định cư hợp pháp hoặc được toà án tuyên bố mất tích trở về), tôi làm đơn này đề nghị được hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần.
	Đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh, TP .......................... xem xét, giải quyết cho tôi được hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần theo quy định của Nhà nước.
.............., ngày ...... tháng ..... năm .....
Xác nhận của chính quyền 
địa phương nơi cư trú
(Ký, đóng dấu)
 .............., ngày ....... tháng ..... năm ......
 Người làm đơn
 (Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú: Mẫu này áp dụng đối với người đã chấp hành xong hình phạt tù hoặc xuất cảnh trở về nước định cư hợp pháp hoặc được toà án tuyên bố mất tích trở về.