Đơn đề nghị hỗ trợ về dầu

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ VỀ DẦU
Kính gửi: Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn...................................
Tôi tên là: .......................................................................................................
Số chứng minh nhân dân:..............................Ngày cấp...................Nơi cấp...............
Địa chỉ: ..........................................................................................................
Là chủ tàu có số đăng ký:...............................................................................
Công suất máy chính: ....................................................................................
Nghề khai thác:...............................................................................................
Trong thời gian qua, tàu của tôi đã đánh bắt hải sản (hoặc cung ứng dịch vụ cho hoạt động khai thác hải sản) trên biển từ ngày ................... đến ngày ........................ 
Căn cứ theo Quyết định số 289/QĐ-TTg ngày 18/3/2008 của Thủ tướng Chính phủ và Quyết định số 965/QĐ-TTg ngày 21/7/2008, tôi làm đơn này đề nghị được hỗ trợ về dầu đợt ........ năm 2008 với số tiền là: ..............................................
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG	 ......, ngày .... tháng.... năn .......
- Ông (bà)......................... là chủ tàu 	 Người làm đơn
số ...................... hiện đang cư trú 	 (Ký, ghi rõ họ tên)
tại địa phương và có hoạt động khai
thác hải sản (hoặc dịch vụ cho hoạt
 động khai thác hải sản) trên biển 
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)