Đơn đề nghị giải quyết trợ cấp tai nạn lao động

CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN
TÊN ĐƠN VỊ: 
 Số: /
V/v giải quyết trợ cấp TNLĐ (BNN) đối với ông/bà . . . . . . . . .
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 . . . . . . . . , ngày .... tháng …. năm .….
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ....................... ...............................
1- Tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị quản lý người bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (TNLĐ/BNN):
 .………………………………………………………………………………….
 Số điện thoại (nếu có): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………….. . . . 
2- Thông tin về người bị TNLĐ/BNN:
- Họ tên . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . Số sổ BHXH: . . . . . . . . .. . . . . . 
Số CMND ................................... do ............................................................... cấp ngày ......... tháng ....... năm ............
- Nghề nghiệp: . . . . . . . . . . . . Đơn vị (hoặc nơi làm việc): ………………….
- Địa chỉ nơi cư trú: ..........................................................................................
.........................................................................................................................
- Bị TNLĐ/BNN lần thứ	 ……. (1)
3- Tóm tắt quá trình bị TNLĐ/BNN của người lao động (địa điểm, thời gian, nguyên nhân xảy ra TNLĐ/BNN, quá trình điều trị thương tật/bệnh tật, giám định khả năng lao động ...): .............................................................................
.........................................................................................................................
........................................................................................................................
 Nay đơn vị đã lập đầy đủ hồ sơ theo quy định, đề nghị Bảo hiểm xã hội …………………………..................xem xét, giải quyết chế độ TNLĐ/BNN đối với ông/bà. . . . ….... . . ....................................... ./. 
 Nơi nhận:
- …………….
- ……………..
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐƠN VỊ
(ký, đóng dấu)
Ghi chú: (1) Nếu bị TNLĐ/BNN lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị TNLĐ/BNN