Đơn đề nghị cấp giấy phép thành lập văn phòng đại diện của doanh nghiệp quảng cáo nước ngoài

Mẫu số 6
(Ban hành theo Thông tư số 10/2013/TT-BVHTTDL ngày 06 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch)
Địa điểm, ngày… tháng …năm… 
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP THÀNH LẬP VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN CỦA DOANH NGHIỆP QUẢNG CÁO NƯỚC NGOÀI 
Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố.................
Tên doanh nghiệp quảng cáo nước ngoài: (ghi bằng chữ in hoa, tên trên Giấy phép thành lập/đăng ký kinh doanh):..............................................................
Tên doanh nghiệp quảng cáo nước ngoài viết tắt (nếu có):............................
Địa chỉ trụ sở chính: (địa chỉ trên Giấy phép thành lập/đăng ký kinh doanh):…………………………………………………………………………….
.................................................................................................................................
Giấy phép thành lập/đăng ký kinh doanh số:..................................................
Do:...........................................cấp ngày.....tháng......năm....tại......................
Lĩnh vực hoạt động chính:..............................................................................
Vốn điều lệ:.....................................................................................................
Số tài khoản:...................................... tại Ngân hàng:..................................... 
Điện thoại:........................................... Fax: ...................................................
Email:................................................... Website: (nếu có)............................. 
Đại diện theo pháp luật: (đại diện có thẩm quyền) 
Họ và tên:...................................................................................................... 
Chức vụ:........................................................................................................ 
Quốc tịch:...................................................................................................... 
Tóm tắt quá trình hoạt động của doanh nghiệp:.............................................
.................................................................................................................................
Đề nghị cấp Giấy phép thành lập Văn phòng đại diện tại Việt Nam với nội dung cụ thể như sau:
Tên Văn phòng đại diện: ................................................................................
Tên viết tắt: (nếu có)....................................................................................... 
Tên giao dịch bằng tiếng Anh: .......................................................................
Địa điểm đặt trụ sở Văn phòng đại diện:(ghi rõ số nhà, đường/phố, phường/xã, quận/huyện, tỉnh/thành phố).............................................................................................
Nội dung hoạt động của Văn phòng đại diện:(nêu cụ thể lĩnh vực hoạt động)...
.........................................................................................................................................
Người đứng đầu Văn phòng đại diện: 
- Họ và tên:.....................................................Giới tính:...............................
- Quốc tịch:.................................................................................................... 
- Số hộ chiếu/Chứng minh nhân dân:............................................................
- Do:...........................................cấp ngày.....tháng......năm.... tại.................
Chúng tôi xin cam kết: 
1. Chịu trách nhiệm hoàn toàn về sự trung thực và sự chính xác của nội dung đơn đề nghị và hồ sơ kèm theo. 
2. Chấp hành nghiêm chỉnh mọi quy định của pháp luật Việt Nam có liên quan.
Tài liệu gửi kèm bao gồm: Các giấy tờ quy định tại Khoản 1 Điều 20 của Nghị định số 181/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ.
Đại diện có thẩm quyền của doanh nghiệp quảng cáo nước ngoài
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)