Đơn đề nghị cấp giấy phép kinh doanh bán lẻ (hoặc đại lý bán lẻ) rượu

TÊN THƯƠNG NHÂN
Số: /
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
............., ngày...... tháng....... năm............
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KINH DOANH BÁN LẺ 
(HOẶC ĐẠI LÝ BÁN LẺ) RƯỢU
Kính gửi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . (1)
Tên thương nhân:......................................................................................
Trụ sở giao dịch:...................... Điện thoại:......................... Fax:...............
Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số......... ngày....... tháng....... năm......do.................................. cấp ngày........ tháng......... năm......................
Đề nghị .…(1) xem xét cấp Giấy phép kinh doanh bán lẻ (hoặc đại lý bán lẻ) rượu tại các địa điểm: .................................................................................... (2)
Tôi xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Nghị định số 40/2008/NĐ-CP ngày 07 tháng 4 năm 2008 của Chính phủ về sản xuất, kinh doanh rượu, Thông tư số 10/2008/TT-BCT ngày 25 tháng 7 năm 2008 của Bộ Công Thương hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 40/2008/NĐ-CP và các văn bản quy định về kinh doanh rượu. Nếu sai xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
Thương nhân
(Họ và tên, ký tên, 
đóng dấu - nếu có)
Chú thích:
(1): Tên cơ quan cấp Giấy phép 
(2): Ghi rõ địa chỉ, điện thoại các điểm kinh doanh bán lẻ rượu