Đơn đề nghị cấp giấy phép dạy thêm (tập thể)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY PHÉP DẠY THÊM
(Tập thể)
	Kính gửi: 	………………………………………………
	Tôi tổ chức, cá nhân:....................................................................................
 Địa chỉ:.........................................................................................................
	Số điện thoại liên lạc:………………………………………………...........
	Sau khi nghiên cứu Quy định về dạy thêm, học thêm của Bộ GD&ĐT ban hành kèm theo Quyết định số 03/2007/QĐ-BGDĐT và Văn bản quy định về dạy thêm học thêm của UBND tỉnh, thành phố, chúng tôi đề nghị được cấp giấy phép dạy thêm.
Tên cơ sở dạy thêm:…………………………………………………….....
Địa điểm:………………………………………………………………….
Số phòng học:…………….trong đó……….phòng loại………........m2
	 …………phòng loại…….........m2
 	 ...…………phòng loại….....….m2
	Cơ sở vật chất và lớp học đảm bảo yêu cầu tại Quy định về vệ sinh trường học ban hành kèm theo quyết định số 1221/2000/QĐ-BYT ngày 18/4/2000 của Bộ Y tế.
	Giáo viên: (có danh sách kèm theo)
	Thực hiện dạy thêm (ghi số liệu theo dự kiến)
Lớp
Môn…..
Môn……
Môn……
Số lớp
Số học sinh
Số lớp
Số học sinh
Số lớp
Số học sinh
Học phí:…………………… đồng/tiết học/ học sinh.
Nếu được cơ quan có thẩm quyền cho phép thực hiện dạy thêm và cấp giấy phép chúng tôi xin cam đoan thực hiện đầy đủ, nghiêm túc các quy định về dạy thêm học thêm của Bộ GD&ĐT và UBND tỉnh, thành phố đã ban hành./.
Ý kiến
Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép
UBND Phường (xã), thị trấn
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu-nếu có)