Đơn đề nghị cấp chứng chỉ quy hoạch

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ QUY HOẠCH
Kính gửi: BAN QUẢN LÝ CÁC KHU CÔNG NGHIỆP TỈNH……….
1- Họ và tên:	
Chức vụ: 	
Đại diện cho (cơ quan, doanh nghiệp): 	
Địa chỉ: số nhà ................... đường (phố) .................. phường (xã) 	
Quận (huyện) ..................... Tỉnh (thành phố) .............................. Nước 	
Điện thoại: ....................................... Fax 	
2- Đề nghị cấp chứng chỉ quy hoạch để lập dự án đầu tư xây dựng công trình 	
Tại địa điểm: 	
Nguồn gốc và hiện trạng: 	
3- Ý định đầu tư: 
Chức năng công trình: 	
Quy mô xây dựng (Tổng diện tích sàn xây dựng m2, công suất nhà máy) 	
Sản phẩm: 	
Chiều cao dự kiến: 	
Nhu cầu sử dụng đất (m2):	
Nhu cầu sử dụng công trình kinh tế hạ tầng:
+ Cấp điện: 	KW 
+ Cấp nước: 	m3/h
+ Chỗ đỗ xe ô tô: 	chiếc
+ Lối ra vào: 	
+ Chất thải và định lượng chất thải: 	
Tôi xin cam kết thực hiện đầy đủ các quy định của Nhà nước Việt Nam về quy hoạch xây dựng.
.............., ngày ...... tháng ..... năm 200..
	 NGƯỜI LÀM ĐƠN