DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐỀ NGHỊ HƯỞNG TRỢ CẤP NGHỈ DSPHSK SAU ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TẬT, BỆNH TẬT DO TNLĐ- BNN

Tên cơ quan (đơn vị)…………………..	Mẫu số: C 70 a- HD
Mã đơn vị:…………………………….
DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐỀ NGHỊ HƯỞNG TRỢ CẤP NGHỈ DSPHSK SAU ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TẬT, BỆNH TẬT DO TNLĐ- BNN
Tháng…..quý…..năm…….
Số hiệu tài khoản:………….……...……….mở tại:………….……………..……… Tổng số lao động……..……...……………Trong đó nữ:………………..………… Tổng quỹ lương trong (tháng) quý……………………....…………........…….……
Số:……….
STT
Họ và tên
Số sổ BHXH
Mức độ suy giảm khả năng lao động do TNLĐ- BNN
Số đơn vị đề nghị
Chi chú
Số ngày nghỉ trong kỳ
Số tiền trợ cấp
Nghỉ tại gia đình
Nghỉ tập trung
A
B
C
D
1
2
3
E
Cộng
Ghi chú: Trường hợp nghỉ tập trung phải ghi rõ địa chỉ cơ sở nghỉ và thời gian nghỉ từ ngày .....đến ngày.....
Ngày…… tháng…..năm……
Người lập
Công đoàn cơ sở
Kế toán trưởng
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, họ tên)
(Ký, đóng dấu)
(Ký, họ tên)
(Ký, đóng dấu)